Comment a évolué la rémunération des médecins généralistes libéraux ces dernières années ?
Marguerite Cazeneuve : Quand on regarde les dix dernières années, la rémunération des médecins généralistes a augmenté comme le salaire moyen en France. Il n’y a pas eu de décrochage. Il y a une différence avec les médecins spécialistes pour lesquels, en moyenne, l'augmentation a été plus rapide. En 2021, les généralistes sont à 180 000 euros d’honoraires totaux moyens. Par ailleurs, la valeur d’un acte clinique de médecine générale, corrigée des rémunérations forfaitaires et des cotisations sociales, est aujourd’hui de 35,20 euros (elle était de 27,54 euros en 2010, de 30,55 euros en 2013).
Quelle est la part des forfaits dans cette rémunération ?
M. C. : La part forfaitaire, très faible chez les spécialistes, est plus importante chez les médecins généralistes. Elle représentait 4 % de l’ensemble des rémunérations des médecins généralistes en 2006 et 15 % en 2021. Au total 1,6 milliard d’euros ont été versés pour les rémunérations forfaitaires en 2021. Le fait d’avoir davantage de forfaits est une tendance globale du système de santé, en ambulatoire comme en établissement. Le forfait est plus adapté pour rémunérer la qualité, prendre en compte le temps passé à la coordination, intégrer les enjeux populationnels… L’objectif est maintenant de travailler avec les médecins pour voir si cette part forfaitaire a vocation à augmenter davantage.
De nombreux médecins se montrent pourtant opposés aux forfaits. Comment allez-vous les aborder dans les négociations ?
M. C. : L’objectif de la négociation sur la convention médicale est de rouvrir les sujets sans tabou avec les médecins. Nous n’avons pas d’a priori ou de volonté que nous souhaiterions imposer sur les modalités de rémunération. L'enjeu pour nous est d'obtenir des résultats : que cette convention permette d'améliorer l'accès aux soins de nos concitoyens. Néanmoins, il y a une tendance de fond pour réintroduire les forfaits car le paiement à l’acte n'est pas toujours pertinent. La question du médecin traitant est par exemple un sujet clé. Le médecin traitant est au cœur du parcours de soins du patient et nous voulons renforcer son rôle, ce qui suppose de rediscuter du FPMT (forfait patientèle médecin traitant, ndlr). La Rosp (rémunération sur objectifs de santé publique, ndlr) valorise la qualité de la pratique ainsi que l'attention portée à la prévention et la santé publique. Elle est donc au cœur des priorités de l'Assurance maladie et du ministère de la Santé. La question est de savoir s’il faut rester au niveau de la patientèle du médecin ou passer au niveau d’un bassin de population, pour appréhender plus globalement la responsabilité et l'investissement collectif des praticiens sur leur territoire en matière de santé publique. Le troisième forfait, le forfait structure, a d'abord été conçu pour aider financièrement les médecins à moderniser leurs logiciels métier. Mais le modèle a changé avec le Ségur. La feuille de route du numérique en santé va rester une très grosse priorité de ces prochaines années mais avec un changement de paradigme. L'enjeu est désormais plutôt d'inciter les médecins à utiliser les nouvelles fonctionnalités mises à leur disposition.
L’ajout d’obligations, au fil du temps, pour bénéficier du forfait structure est pointé par les médecins. Comment l’expliquez-vous ?
M. C. : Sur la Rosp et le FPMT, cela a très peu bougé. Pour le forfait structure, il y a effectivement plusieurs couches car la pratique médicale et l’écosystème ont beaucoup évolué. C’est un signe de dynamisme du système de santé ! Ont ainsi été ajoutés progressivement la dématérialisation des démarches, l’exercice coordonné, le numérique en santé, le service d'accès aux soins, etc. Autant de sujets qui ont émergé ces dernières années. Nous sommes pour sa simplification. Il y aura aussi la question de la définition de l'exercice coordonné, qui pourrait distinguer l’engagement populationnel et territorial des médecins et la coordination des professionnels autour d’un patient.
Faut-il simplifier la nomenclature ?
M. C. : Il y a 50 cotes différentes pour l’activité clinique des généralistes. C’est un problème partagé par les médecins qui ne s’y retrouvent pas et par l’Assurance maladie car chaque code supplémentaire entraîne une complexité en matière de facturation et de contrôle. Les codes cliniques spécifiques mis en place l’ont été car nous avions besoin collectivement d'encourager telle ou telle pratique, de revaloriser spécifiquement une spécialité ou une activité, etc. Nous essaierons donc de simplifier au maximum la nomenclature clinique, même si cela n'est pas si simple qu'il n'y paraît. Par ailleurs, nous travaillons pour améliorer la compréhension de la nomenclature et envisageons de systématiser un accompagnement des nouveaux installés sur la facturation. Nous l’avons mis en place pour les infirmiers cette année et nous pensons utile de l’étendre aux autres professionnels libéraux.
Un rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie (Hcaam) publié en septembre préconise d’inciter les généralistes à travailler au-delà de 65 ans. Quelles pourraient être les mesures sur leur rémunération ?
M. C. : Compte tenu de la démographie médicale, l'amélioration de l'accès aux soins primaires passera par trois leviers clé : le non-départ à la retraite des médecins en fin de carrière, l’incitation à l’installation des jeunes diplômés et le soutien aux médecins installés pour qu’ils arrivent à prendre davantage de patients. Pour maintenir en emploi les médecins retraités sur les cinq prochaines années, les sujets du cumul emploi-retraite ou d’une rémunération spécifique feront partie des discussions. Pour les médecins installés, l'enjeu est d’augmenter leur patientèle médecin traitant, qui se situe aujourd’hui en moyenne autour de 1 000 patients, sans allonger leurs journées. Il faudra mobiliser tous les outils possibles comme le fait d’aider les médecins à avoir une équipe traitante.
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