Refus de soins : 209 signalements aux médiateurs en 2020, le tiers payant intégral premier motif de plainte

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Publié le 06/07/2021

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Crédit photo : PHANIE

Mise en place en 2019, la complémentaire santé solidaire (C2S, fusion entre CMU-C et ACS) vise à garantir un accès aux soins pour les plus démunis. Les bénéficiaires de cette prestation s'estimant victimes de discrimination de la part de professionnels de santé peuvent le signaler auprès des médiateurs de leur caisse d'Assurance-maladie.

Selon le bilan du rapport d'activité de la médiation, 94 % des signalements enregistrés en 2020 pour refus de soins proviennent des bénéficiaires de la C2S et 6 % de ceux de l'AME (aide médicale d'État). Néanmoins, le nombre de signalements pour refus de soins en 2020 a baissé en raison de la fermeture des cabinets médicaux durant les périodes de confinement.

Au total, 209 dossiers ont été enregistrés pour l’année 2020, soit une baisse de 58 % par rapport à l’exercice 2019 (501 dossiers). L'analyse des motifs de refus de soins montre que le refus de tiers payant intégral est de très loin la situation la plus citée, quelle que soit la catégorie de professionnels de santé. Celui-ci est même « proportionnellement en légère augmentation par rapport à l’an dernier » (49 % contre 45 % en 2019), indique le rapport. Viennent ensuite les dépassements d’honoraires, les actes hors panier de soins ou hors nomenclature sans l’accord d’un devis signé. Puis les refus de rendez-vous (10 %), le refus de soins ou de vente (8 %) et le refus d’établir un devis (3 %).

Chirurgiens-dentistes, premiers épinglés

Toutes les catégories de professionnels de santé sont mises en cause dont les médecins généralistes et spécialistes – radiologues, ORL, dermatologues, gynécologues, chirurgiens et ophtalmologues. Mais comme l'an passé, les signalements ciblant les chirurgiens-dentistes restent les plus nombreux (29 % contre 27 % en 2019). Les principaux motifs sont ici les dépassements d’honoraires, les refus d’appliquer le tiers payant intégral et les refus de rendez-vous.

Trois spécialités connaissent (en proportion) une hausse des signalements sur un an : l'ophtalmologie (12,43 %), la médecine générale (10,53 %) et la dermatologie (3,35 %). Le bilan note à l'inverse une baisse relative des plaintes chez les radiologues, les chirurgiens, les gynécologues et les autres spés (cardiologues, anesthésistes, rhumatologues). Cette tendance baissière s'observe aussi en établissement (4,30 %).

Moins de professionnels récalcitrants

Sur ces 209 signalements, 43 ont fait l’objet d’un abandon, 33 signalements sont qualifiés comme non caractérisés et 133 « avérés ». Dans cette dernière situation, le travail des médiateurs a pu aboutir à un accord ou à une solution amiable pour 114 cas : obtention d’un nouveau rendez-vous, levée des difficultés techniques sur le dispositif de tiers payant intégral (TPI) ou accord de respect des tarifs opposables et remboursement du dépassement dans certains cas (jusqu’à 281 euros par un chirurgien pour une opération de la cataracte).

En revanche, pour 19 signalements caractérisés seulement, aucune solution amiable n'a pu être trouvée (soit 14,2 %). Le rapport cite la non-réponse (du professionnel de santé en cause) aux courriers et appels du médiateur ou son refus d'appliquer le tiers payant ou de rembourser les dépassements. Dans ces cas de figure, l’assuré est informé qu'il peut saisir le conseil départemental de l’Ordre. Pour deux dossiers (un ophtalmologue, un kiné), la direction de la caisse locale a elle-même saisi les Ordres départementaux.

Pour compléter cette médiation institutionnelle, le rapport rappelle que l'arsenal juridique s'est élargi. L'assuré qui s'estime victime de refus de soins « discriminatoires » et/ou de dépassements d'honoraires « abusifs et illégaux » peut saisir la commission mixte de conciliation mise en place par le décret du 2 octobre 2020. Cette nouvelle instance composée de représentants de la caisse et du conseil départemental de l'Ordre est chargée d'organiser la conciliation. En cas d'échec, l'Ordre départemental peut transmettre un avis motivé sur la plainte à la chambre disciplinaire de première instance.