Ceux qui ne savent pas ou ne peuvent pas dire qu’ils ont mal

Publié le 25/09/2012

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I. L’ENFANT

Selon l’âge, le développement de l’enfant et la durée de la douleur, les manifestations de la douleur diffèrent. La douleur aiguë génère cris, grimace, froncement du visage et agitation. Dès qu’elle se prolonge quelques heures, le comportement se modifie avec des postures antalgiques, un retrait, une immobilité, une apathie. Cette atonie psychomotrice peut parfois être trompeuse. Si la douleur s’installe plusieurs semaines, ces troubles peuvent se renforcer. L’expression de la douleur n’est pas toujours proportionnelle à l’intensité de la douleur. Il existe différentes échelles validées, adaptées à l’âge de l’enfant.

a) De 0 à 4 ans : hétéro-évaluation basée sur l’observation du comportement. Elle concerne aussi les enfants handicapés, intubés, en réanimation ou après une opération.

Principales échelles :

- échelle d’évaluation de la douleur aiguë du nouveau-né (DAN) : réponses faciales, mouvements des membres, expression vocale de la douleur ;

- Evendol (Evaluation Enfant DOuLeur) : échelle d’évaluation de la douleur chez le jeune enfant de moins de 6 ans aux urgences : expression vocale ou verbale (pleure et/ou crie et/ou gémit.) mimique (front plissé et/ou sourcils froncés et/ou bouche crispée) mouvements (s’agite et/ou se raidit), positions (se protège, reste immobile), relation avec l’environnement (jeux…) ;

- Echelle DEGR (Douleur Enfant Gustave Roussy) : dans la douleur prolongée chez l’enfant de 2 à 6 ans ; 10 items répartis en trois catégories : signes directs de la douleur, expression volontaire de la douleur, atonie psychomotrice.

b) De 4 à 6 ans : une auto-évaluation peut être proposée.

- L’échelle des visages est un outil de référence : 6 visages exprimant différentes intensités de douleur sont présentés. (« Montre moi le visage qui a mal comme toi. »)

- Les jetons : « Voici des morceaux de douleur : prends autant de jetons que tu as mal ».

- Dessin du bonhomme en couleurs : l’enfant doit choisir quatre couleurs pour représenter quatre niveaux de douleur (un peu, moyen, beaucoup, très fort).

II. SUJET ÂGÉ AVEC TROUBLES DE LA COMMUNICATION

Les échelles d’hétéro-évaluation des personnes âgées aux fonctions cognitives altérées (déments, aphasiques, comateux, patients non coopérants), les plus couramment utilisées sont les suivantes.

- Algoplus : recommandée pour le dépistage et l’évaluation des pathologies douloureuses aiguës (fractures, lumbago, zona, rétention urinaire…), des accès douloureux transitoires (névralgies faciales…) et des douleurs provoquées par les soins ou les actes diagnostiques ; 5 items : expressions du visage, du regard, les plaintes émises, attitudes corporelles et comportement général. Cette échelle est intéressante car elle comporte peu d’items et peut être complétée en moins de 30 secondes par le personnel formé ;

- ECPA (Evaluation comportementale pour Personnes Agées) : 8 items, première partie cinq minutes minimum avant le soin, la seconde après le soin ;

- Doloplus : 10 items en 3 catégories : retentissement somatique (plaintes somatiques, positions antalgiques de repos, protection de zones douloureuses, mimique, sommeil), retentissement psychomoteur (toilette et/ou habillage, mouvements), retentissement psychosocial (communication, vie sociale, troubles du comportement).

III. EN RÉANIMATION

En réanimation, on utilise l’échelle BPS (Behavior Pain Scale), échelle comportementale de douleur pour le patient adulte sédaté et ventilé ; 3 critères : expression du visage (plissement du front, fermeture des yeux, grimace), tonus des membres supérieurs, adaptation au respirateur.

IV.PATIENT POLYHANDICAPÉ

- Douleur enfant San Salvadour (DESS) : échelle validée couplée à un dossier de base composé de 10 questions décrivant le comportement habituel du patient (informations obtenues auprès des parents de l’enfant ou de la personne s’en occupant habituellement).

- EDAAP (évaluation de l’expression de la douleur chez l’adolescent ou l’ adulte polyhandicapé) : élaborée par l’hôpital marin d’Hendaye ; 11 items en deux catégories : retentissement somatique (4 items) et retentissement psychomoteur et corporel (7 items). Echelle simple et facile à utiliser tout en respectant l’approche globale de la personne polyhandicapée. Elle permet de mesurer l’écart entre l’expression habituelle du patient et l’expression perturbée par une douleur de façon à permettre l’adaptation du traitement.

* Pr Alain Serrie, chef du service de Médecine de la douleur et de Médecine palliative, hôpital Lariboisière, Paris. Auteur de « Vaincre la douleur » (éd. Michel Lafon).

Pr Alain Serrie : aucun lien d’intérêt.

CHRISTINE FALLET

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