TERMINOLOGIE
De nombreux termes sont utilisés pour définir les douleurs apparaissant dans le cadre de soins : provoqués, iatrogènes, induites…
Douleur provoquée
Le terme de douleur provoquée doit s’employer lorsqu’il s’agit de douleur intentionnellement provoquée par le médecin ou un soignant dans le cadre des manœuvres de l’examen clinique à la recherche de signes tels qu’un signe de Lasègue.
Douleur iatrogène
Le terme iatrogène est employé lorsqu’il s’agit d’une douleur causée par un médecin ou un soignant. La douleur est souvent la complication peu prévisible d’un geste thérapeutique (exemple : douleur après une infiltration articulaire). Il n’y a donc pas de mesures préventives à proprement parler, mais il est important de les déceler au plus vite pour les soulager.
Douleur induite
Une douleur induite est une douleur causée par le médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être prévenues par des mesures adaptées. Ce terme est celui qui est le plus approprié pour parler des diverses douleurs dues à des soins d’escarres sacrées ou talonnières, d’ulcères, les soins de kinésithérapie, levers, mobilisation, reprise de la marche, les cicatrices postopératoires, les ponctions lombaires… À côté de ces étiologies possibles de douleurs somatiques, il ne faut pas oublier les douleurs à composante psychologique que l’on peut déclencher.
L’ évaluation quantitative de ces douleurs passe par l’utilisation d’échelles type échelle visuelle analogique (EVA) ou échelle visuelle numérique (EVN).
De nombreux protocoles sont aujourd’hui disponibles et doivent être mis en œuvre.
INFORMER
Il faut expliquer au patient ce qui va être fait et dans quel but, et décrire les différentes étapes du geste prévu. Certains gestes « impressionnants » peuvent être mal vécus parce qu’incompris. L’information diminue le stress, participe à traiter la composante psychologique de la douleur et à la réduction de l’intensité douloureuse. La prise en charge des douleurs induites est fonction de la durée du geste, de l’intensité de la douleur attendue et des antalgiques et/ou anxiolytiques dont bénéficie déjà le patient.
PRÉMÉDICATION
Pour prévenir la douleur, il faut anticiper : écouter ce que dit le patient d’une expérience antérieure du même geste ou de l’idée qu’il en a. La douleur reste toujours un souvenir pénible même si les soins ont par ailleurs été efficients. Il est alors important d’adapter la prémédication au niveau de la douleur ressentie la première fois ou la fois précédente.
Le délai d’administration des produits utilisés est fonction de leur voie d’administration : environ une heure pour les antalgiques de palier 3 per os ou sous-cutané et 5 à 10 minutes pour la voie I. V. Pour le citrate de fentanyl utilisé chez des patients cancéreux ayant déjà un traitement morphinique de fond, 10 à 15 mn sont nécessaires avant le geste.
• Prévention médicamenteuse
- Les thérapeutiques les plus fréquemment employées sont les benzodiazépines, l’hydroxyzine (Atarax) 25 à 100 mg per os, 25 à 50 mg en IV en association avec les antalgiques de palier 2 ou 3 selon les traitements du patient et selon l’intensité de la douleur attendue. La voie IV est choisie chez les patients déjà perfusés ou si une douleur très intense est attendue. Si le patient possède déjà une pompe d’auto-administration de morphine (PCA), il sera incité à l’utiliser dès la préparation du soin et à répéter les bolus, si nécessaire.
- Pour les soins périphériqueset notamment en cas d’effraction cutanée (maux perforants plantaires, ulcérations artérielles ou veineuses…), des anesthésiques locaux type Xylocaïne (nébuliseur, gel, crème) peuvent parfois suffire. Les soins peuvent être commencés dans les quelques minutes qui suivent l’administration en spray, au moins une heure après l’application de patch ou de pommade Emla.
• MEOPA
Le mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (MEOPA) est administré par inhalation et permet de réaliser des actes douloureux superficiels n’excédant pas une heure. Il engendre à la fois une analgésie et une amnésie en 3 minutes environ et reste efficace durant toute l’administration. Il peut être associé aux antalgiques des trois paliers et aux anxiolytiques et ne nécessite pas d’être à jeun ( pas de perte des réflexes laryngés et pharyngés). La récupération d’une vigilance normale apparaît dans les cinq minutes suivant l’arrêt de l’administration. Il est de plus en plus utilisé aux urgences en pédiatrie et peut être administré par des infirmières formées à cette technique, sur prescription médicale.
• Hypnose
Il existe un regain d’intérêt pour l’hypnose dans le traitement de la douleur (imaginaire focalisé). Cette technique permet au patient de se focaliser sur un objet différent du soin. Elle peut être utilisée en cas de suture de petites plaies, de pansements. Des infirmières et des médecins urgentistes commencent à se former à cette technique.
* Dr Claire Vulser, Centre d’Evaluation et de traitement de la douleur, HEGP, Paris.
Dr Claire Vulser : aucun lien d’intérêt.
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