Éviter le cercle vicieux de l’escalade thérapeutique

Le diagnostic de CCQ repose sur la mise en évidence à l’interrogatoire de céphalées survenant plus de 15 jours/mois qui durent plus de 4 heures/jour en l’absence de traitement et qui évoluent depuis plus de 3 mois. L’examen clinique général et neurologique, systématique, confirme l’absence de substratum lésionnel ou symptomatique (en cas de doute, IRM céphalique…)

On distingue 3 tableaux cliniques selon la sémiologie des céphalées : migraine, céphalées de tension ou crises d’allure migraineuse sur fond céphalalgique permanent. Un abus médicamenteux doit systématiquement être recherché.

Repérer les facteurs d’évolution

L’abus médicamenteux : il est défini par la prise régulière depuis plus de 3 mois, d’antalgiques non opioïdes plus de 15 jours/mois (paracétamol, aspirine, AINS), ou d’autres traitement de crise plus de 10 jours/mois (opioïdes, ergotés, triptans, antalgiques associant plusieurs principes actifs). Paracétamol, caféine, codéine et triptans sont les plus utilisés (les 3 premiers dans des spécialités associant plusieurs principes actifs). Souvent addictif, favorisé par les psychotropes (caféine associée aux antalgiques, codéine), il doit faire rechercher une addiction aux benzodiazépines, café, tabac, alcool ou drogues. La possible céphalée de rebond aux tentatives d’arrêt spontanés renforce la surconsommation. L’abus médicamenteux est fréquent (1/3 des patients), plus encore (60 à 80%) dans la population suivie en consultation spécialisée de céphalée. L’efficacité du sevrage affirme le rôle causal de l’abus dans l’entretien de la CCQ.

Les autres facteurs favorisant les CCQ sont : les troubles anxieux et dépressifs, des événements de vie, négatifs (deuils, divorce), ou positifs (promotion, mariage,…), la ménopause et les facteurs musculo-squelettiques (tensions musculaires posturales, traumatiques, psychopathologiques, dysfonctionnement de l’articulation temporo-mandibulaire).

La prise en charge

Certaines mesures sont communes à la prise en charge des CCQ et à leur prévention primaire:

•Agenda des céphalées (date, durée, traitements utilisés) : tout migraineux, céphalalgique ou patient suspect ou atteint de CCQ devrait en tenir un afin de surveiller l’évolution des céphalées, de confirmer le diagnostic de CCQ et d’évaluer le retentissement social familial et professionnel.

•Education du patient à gérer ses crises de migraine et utiliser les traitements des crises: préciser sur l’ordonnance la nécessité de ne pas dépasser régulièrement 2 prises par semaine et de privilégier les moyens non médicamenteux (vessie de glace…) pour les crises légères.

Sevrage impératif en cas d’abus médicamenteux

Il peut se faire en ambulatoire (aidé par amitriptyline 25 à 100 mg/j per os, complet d’emblée ou progressif, en diminuant chaque semaine de 10% la consommation) ou lors d’une hospitalisation de 5 à 10 jours (abus multiples et sévères, psychotropes associé, comorbidité psychiatrique, environnement défavorable). Il est alors effectif d’emblée, multidisciplinaire, repose sur l’amitriptyline (25 à 100 mg/j, IV (si contre-indication, valproate de sodium) et des mesures non médicamenteuses.

Le syndrome de sevrage comporte céphalées de rebond, troubles digestifs, hyperesthésie sensorielle, troubles du sommeil, exacerbation de l’anxiété. Il est plus long en cas d’abus d’antalgique, plus court si abus de triptan. La céphalée de rebond cède sous moyens non médicamenteux (AINS, triptan sont réservés aux formes d’allure migraineuse sévères). Le risque de rechute, maximal dans les 6 mois suivant le sevrage impose un suivi régulier.

Source : Recommandations HAS 2004