Sténoses carotidiennes : chirurgie, stenting et traitement médical

Les progrès du traitement médical relancent le débat dans les sténoses asymptomatiques

Publié le 17/02/2014

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De grands essais avaient fait de la chirurgie le traitement de référence des sténoses sévères. Mais dans les années 1990 l’arrivée du stenting carotidien et les progrès médicaux ouvrent de nouveau le débat. Or tous les essais - EVA 3S, SPACE, ICSS puis CREST - vont mettre en évidence un surrisque de décès et AVC dans les 30 jours après stenting (RR = 1,8 en méta-analyse). Exit le stenting ?

Sténoses symptomatiques

L’excès d’infarctus dont des Infarctus du myocarde (IDM) silencieux (élévation enzymatique) en chirurgie, même si le critère est très discutable puisque l’on a peut-être plus d’AVC silencieux lors de stenting, relance la controverse. D’autant que, passé la phase opératoire, le stenting fait aussi bien que la chirurgie notamment en terme re-sténoses (0,4-0,5 %/an). Résultat, aujourd’hui le choix entre chirurgie et stenting des sténoses serrées symptomatiques reste discuté. Si la chirurgie reste le gold standard, le stenting paraît aussi durable et va sûrement s’améliorer (meilleure sélection des patients, évolution des stents, expérience de l’opérateur). « Les prochaines recommandations devraient sûrement privilégier la chirurgie après 70 ans sauf contre indication, et laisser un choix plus ouvert avant 70 ans, fonction du risque coronaire, de l’anatomie des lésions mais aussi des préférences du patient », résume J-L Mas.

Sténoses asymptomatiques

Deux grands essais, ACAS en 1995 et ACST en 2010, ont comparé la chirurgie au traitement médical seul. Ils sont favorables à la chirurgie mais le bénéfice est limité. Il faut traiter 100 patients pour éviter un AVC ipsilatéral à 1 an contre 10 patients dans les sténoses symptomatiques. Et globalement 94 % des interventions sont inutiles. Avec les progrès du traitement médical (statine), le risque d’AVC ipsilatéral est en effet descendu à 0,5 %/an (2 % dans les années 1990). « Les indications de la revascularisation sont donc limitées, fonction notamment de la vitesse de progression de la sténose, du sexe, et discutées au cas par cas. Mais plusieurs études randomisées, en cours, vont tenter de préciser quels sous groupes tirent encore avantage d’une revascularisation ».

(1) D’après la communication du Pr Jean-Louis Mas, Paris.

Pascale Solère