Une alternative largement éprouvée

La décision de proposer un geste chirurgical pour une douleur chronique doit être basée sur une évaluation multidisciplinaire qui a pour objectifs de confirmer le diagnostic de douleur rebelle, en éliminant une cause étiologique curable persistante, de préciser le (ou les) mécanisme(s) physiopathologique(s) générateurs (excès de nociception, neuropathique, mixte…), de s’assurer de l’échec des traitements pharmacologiques (vérifier les règles de prescription, la bonne observance…) ainsi que des autres alternatives conservatrices (thérapies physiques, relaxation, coping…), d’éliminer une contre-indication et de préciser l’indication de la technique par la réalisation, quand cela est possible d’un test de sélection « approprié » : par exemple un bloc anesthésique avant un geste d’interruption nerveuse périphérique ou un test de stimulation épidurale avant de décider de l’implantation d’un neurostimulateur médullaire.

En pratique, on distingue deux grandes catégories de méthodes : les techniques d’interruption des voies de la douleur et les techniques conservatrices.

Techniques d’interruption

Ces interventions historiquement les plus anciennes étaient initialement des techniques non sélectives, invasives et irréversibles : radicotomie postérieure (fibres A et C) par exemple. Elles ont ensuite bénéficié des acquisitions neuro-anatomiques, de la précision apportée par l’introduction de la neurochirurgie (radicotomie postérieure sélective et DREZ-otomie) ainsi que du développement de la chirurgie percutanée guidée par l’image et de l’électrophysiologie peropératoire (cordotomie antérolatérale cervicale).

La DREZ-otomie semble intéressante dans la douleur neuropathique unilatérale, associée à une pathologie non cancéreuse, après échec pharmacologique. « La cordotomie antérolatérale a été très pratiquée mais elle est aujourd’hui abandonnée en France comme aux États-Unis » a souligné le Pr Yves Lazorthes.

Neuromodulation

Les techniques conservatrices ou de neuromodulation ont pour intérêt majeur, outre leur efficacité à long terme, repose sur leur caractère totalement réversible. Elles ont pour objectif de renforcer des mécanismes intrinsèques de contrôle neurophysiologique de deux façons :

-soit par neurostimulation électrique spécifique des cordons postérieurs de la moelle épinière ou du cortex cérébral pré-moteur, dans les douleurs neuropathiques. Les indications actuelles de la stimulation médullaire sont essentiellement les radiculopathies chroniques lombosacrées, les lésions nerveuses périphériques incomplètes. Celles de la stimulation du cortex moteur sont le syndrome thalamique, post AVC et la douleur trigéminale.

-soit par administration locale intrathécale spinale ou intracérébroventriculaire de morphine, indiquée dans les douleurs par excès de nociception (elle reste controversée pour les douleurs neuropathiques). « La morphine intrathécale est sous-utilisée et les patients cancéreux sont référés trop tard », a déclaré le Pr Yves Lazorthes.

Toutes ces techniques conservatrices et réversibles ont aujourd’hui largement remplacé les techniques destructrices d’interruption.

D’après la communication du Pr Yves Lazorthes (Toulouse)