Prise en charge des dyslipidémies

Les recommandations actualisées

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Publié le 29/09/2016

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Crédit photo : PHANIE

Les maladies cardiovasculaires tuent plus de 4 millions de personnes chaque année en Europe, des femmes en majorité (55 %). C'est par ce chiffre très marquant que débute le texte des nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie et de la Société européenne d'athérosclérose (1).

L’une des évolutions par raport à la version de 2011 concerne l’évaluation du risque cardiovasculaire global, fondement de l’adaptation de la prise en charge. Le recours au système SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), basé sur l'analyse de larges cohortes européennes, est privilégié. « Quatre catégories de niveau de risque sont définies, de façon plus précise qu’en 2011, a indiqué le Pr Guy de Backer : très élevé, élevé, modéré et faible. Sont en outre pris en compte des paramètres qui peuvent modifier le score de risque, comme un niveau socio-économique faible, la sédentarité ou une obésité ».

La cible thérapeutique est le LDL-cholestérol, et les valeurs cibles ont été largement discutées, notamment avec la task force en charge des recommandations sur la prévention. Chez les patients à très haut risque, l’objectif est un LDL-c < 70 mg/dl (1,8 mmol/l) ou une réduction d’au moins 50 % du LDL-c lorsque sa valeur initiale est comprise entre 70 et 135 mg/dl (1,8 et 3,5 mmol/l). Chez les sujets à haut risque, la valeur cible de LDL-c est de 100 mg/dl (2,6 mmol/l) ou une réduction d'au moins 50 % de la valeur de base si elle est comprise entre 100 et 200 mg/dl (2,6 à 5,2 mmol/l). Enfin, pour la population à risque faible ou modéré, l’objectif est un LDL-c à 115 mg/dl (3 mmol/l). Aucune valeur cible n’est donnée pour le HDL-cholestérol.

La première étape de la prise en charge se fonde sur des mesures hygiénodiététiques (régime alimentaire, exercice physique, perte de poids), auxquelles vient s’associer un traitement pharmacologique en cas d’efficacité insuffisante.
Les mesures nutritionnelles, qui sont largement inspirées des deux types de régimes alimentaires les plus étudiés dans des essais cliniques - le régime méditerranéen et le régime DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)- sont largement explicitées. Tout un chapitre est consacré aux moyens pour encourager le patient à modifier son mode de vie.

Les statines doivent être prescrites jusqu'à la dose la plus élevée recommandée, ou à la posologie la plus élevée tolérée pour atteindre l’objectif de LDL-c.

Les places respectives de l’ézétimibe et des inhibiteurs du PCSK9 sont précisées. Le recours à ces derniers peut ainsi être envisagé chez les sujets à très haut risque, dont le LDL-c reste élevé malgré un traitement associant une statine à la dose maximale et l'ézétimibe ou qui présentent une intolérance aux statines.

Les recommandations détaillent également les stratégies thérapeutiques dans différents contextes (hypercholestérolémie familiale, enfant, femme, sujet âgé, diabétique, syndrome coronaire aigu, maladie auto-immune…). Elles guident les praticiens pour le suivi du traitement et la gestion des effets secondaires, notamment musculaires, en proposant un algorithme.

Enfin, les experts ont mis en exergue toute une série de messages clés « À faire et ne pas faire » dans certaines situations.

Séance plénière « Recommandations ESC 2016 pour la prise en charge des dyslipidémies ». D’après la communication du Pr Guy de Backer, Belgique.
(1) 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias.

Dr Isabelle Hoppenot