L’importance du contrôle glycémique

La prévention des complications et de l’excès de mortalité sont les objectifs majeurs de la prise en charge du diabète. Il est établi que les diabétiques de type 2 ont un risque cardiovasculaire 2 à 3 fois plus élevé qu’un sujet du même âge non diabétique. Mais qu’en est-il chez les diabétiques de type 1 ?

Comme l’a indiqué le Pr Fabrice Bonnet (Rennes), « à l’âge de 20 ans, l’espérance de vie des diabétiques de type 1 est réduite en moyenne de douze ans comparativement à la population générale, selon le registre écossais (1). Dans les 10 à 15 premières années après le diagnostic, les décès sont surtout dus à l’acidocétose et au coma sévère, alors qu’après 20 à 30 années d’évolution du diabète, ce sont les complications cardiovasculaires qui prennent le relais ». Toutefois, même avant l’âge de 40 ans, la part des décès cardiovasculaires est loin d’être négligeable. En effet, selon les données de ce registre, les événements cardiovasculaires constituent la principale cause de décès prématuré (41 %), suivis des cancers (16 %) et des complications propres au diabète (9 %).

Selon ce registre, la perte d’espérance de vie est plus importante chez les femmes (13 ans) que chez les hommes (11 ans) et seuls la moitié des diabétiques de type 1 atteignent l’âge de 70 ans.

+ 86 % de décès cardiovasculaires chez les femmes

Les données issues du registre observationnel national suédois (2), qui portent sur près de 34 000 patients vont dans le même sens. Le risque de décès est multiplié par un facteur 3,5 après ajustement sur différents paramètres et le risque de décès cardiovasculaire par un facteur 4,6. Les complications directes du diabète sont responsables de 14,5 % des décès au total, mais de 31,4 % des décès survenant avant l’âge de 30 ans. Comme dans le registre écossais, les cancers ne sont pas plus fréquents que dans la population témoin.

Une méta-analyse récente (3) confirme la surmortalité chez les femmes, globalement de 37 %, mais de 86 % pour les décès d’origine cardiovasculaire. « Un surrisque pour l’instant mal expliqué, et qui ouvre un champ de recherche pour le futur », a estimé le Pr Bonnet.

L’incidence des complications cardiovasculaires augmente avec la durée du diabète, ce qui pose la question de l’influence de l’équilibre glycémique sur ce risque. Le suivi observationnel des sujets inclus dans l’essai DCCT/EDIC (4) montre que le bénéfice du contrôle intensif du diabète, et donc de l’équilibre glycémique, sur la mortalité persiste à long terme. Dans cette étude, les facteurs de risque de décès étaient l’hémoglobine glyquée (HbA1c), l’atteinte rénale et les hypoglycémies avec coma ou comitialité.

Or, les registres nationaux indiquent que seuls de 13 à 15 % des diabétiques de type 1 sont à l’objectif d’HbA1c, dont le taux est corrélé de façon linéaire avec la mortalité cardiovasculaire. « Le poids de l’équilibre glycémique persiste même en tenant compte de l’atteinte rénale », a précisé le Pr Bonnet, avant de souligner que la relation entre l’HbA1c et l’évolution de la pression artérielle est indépendante de la micro-albuminurie. Il existe donc des arguments en faveur d’un effet vasculaire de l’hyperglycémie chronique, indépendamment de l’insulinorésistance et de la néphropathie. Et, si l’atteinte rénale est un facteur de surmortalité, le risque de décès cardiovasculaire est augmenté même chez les sujets normo-albuminuriques.

« Sur la base de ces différents éléments, il est important de veiller à l’équilibre glycémique chez les patients diabétiques de type 1 et peut être d’être plus agressif dans la prévention des maladies cardiovasculaires », a conclu le Pr Fabrice Bonnet.