Pied du diabétique : prise en charge complexe

NEUROPATHIE et artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) sont les deux étiologies prédominantes.

La neuropathie est responsable d’ulcères neurotrophiques d’origine mécanique, apparaissant sur les points d’appui normaux ou pathologiques, aggravés par l’altération de la microcirculation. Leur survenue est fréquemment déclenchée par un chaussage inadapté et leur prévention est essentielle (soulager les appuis et éviter les frottements).

L’AOMI chez le diabétique est à la fois plus fréquente et plus difficile à prendre en charge que dans la population générale. En effet, même si l’atteinte est en règle proximale, une composante distale jambière avec un lit d’aval très altéré et une collatéralité médiocre est fréquemment présente, ce qui complique la stratégie chirurgicale.

Au stade des troubles trophiques, la microangiopathie, elle aussi fréquente, constitue une gêne à la cicatrisation et limite l’impact du traitement de l’atteinte macrovasculaire.

De plus, les conditions microcirculatoires sont aggravées par des facteurs rhéologiques, tels que l’hyperfibrinogénémie en cas de syndrome inflammatoire ou une hémoglobine glyquée élevée.

Les facteurs infectieux liés au diabète sont une source de complications ; leur diagnostic précoce est parfois difficile car les signes tels que fièvre et érythème sont souvent absents.

Enfin, l’insuffisance veineuse, très souvent retrouvée comme dans la population générale, est une source d’œdème et rend les conditions tissulaires locales impropres à la cicatrisation.

En général ulcères mixtes

Cliniquement, on distingue classiquement les ulcères neurotrophiques (le mal perforant plantaire) et les ulcère artériels par AOMI ou microangiopathie (du type angiodermite nécrotique), mais en pratique, il s’agit généralement d’ulcères mixtes, dont la prise en charge doit tenir compte de toutes les composantes étiologiques : surveillance avec inspection régulière des pieds, décharge des points d’appui et de frottements, dépistage et suivi de l’AOMI, prévention de la microoangiopathie par le bon équilibre du diabète, dépistage et traitement des autres facteurs de risque.

En cas d’insuffisance veineuse, une contention doit être associée, en l’adaptant en fonction du contexte. « La contention ne doit pas être élastique en présence d’une artériopathie ayant des répercussions hémodynamiques ou d’une microangiopathie sévère », rappelle le Pr Marc-Antoine Pistorius avant de souligner le rôle des différents soignants, en particulier des pédicures-podologues et des infirmiers, dans les gestes de prévention et le dépistage des complications au quotidien.

D’après un entretien avec le Pr Marc-Antoine Pistorius, responsable du secteur médecine vasculaire, Hôtel-Dieu, Nantes.