Un diabète plus sévère dans l'enfance

Les données épidémiologiques le soulignent : si adultes et jeunes diabétiques de type 2 (DT2), c’est-à-dire diagnostiqués avant l’âge de 20 ans, paraissent phénotypiquement semblables, les jeunes ont un indice de masse corporel plus souvent dans les extrêmes, plus de 97 % ayant un IMC au-delà du 95^e percentile.

Au niveau physiopathologique, les jeunes DT2 ont une baisse de la sensibilité à l’insuline beaucoup plus marquée que les adultes atteints, comme cela a bien été montré dans la cohorte Rise. Une différence dont on ne sait si elle est liée à la puberté – connue pour réduire de façon physiologique et réversible la sensibilité à l’insuline – ou à d’autres facteurs. Et de façon générale, les relations entre sécrétion et sensibilité à l’insuline sont très différentes dans le DT2 de diagnostic précoce et celui de l’adulte.

La réponse aux traitements paraît physiologiquement similaire, mais l’évolution est plus péjorative chez les jeunes DT2, chez lesquels le traitement ne semble pas modifier l’histoire naturelle de la maladie. Des travaux ont souligné que le déclin des cellules bêta pancréatiques varie selon le type de DT2 : il est plus rapide dans les formes auto-immunes, que le DT2 soit sensible ou non à l’insuline. Contrairement aux adultes dont le diabète est marqué par une perte progressive des cellules bêta, la question d’une intervention rapide sur la perte des cellules bêta reste posée dans la stratégie thérapeutique des plus jeunes.

Le DT2 survenant dans l’enfance ou l’adolescence entraîne des complications microvasculaires survenant tôt dans la vie, du fait de la précocité du diabète. À durée d’évolution du diabète égale, l’incidence de la rétinopathie diabétique est certes moindre chez les jeunes DT2 que chez les adultes mais celle de la maladie rénale est tout à fait comparable. De plus, si on le compare au diabète de type 1, le DT2 précoce expose à un risque significativement accru de néphropathie et de neuropathie. Le DT2 chez les plus jeunes est ainsi un gros contributeur à la maladie rénale chronique (MRC). Cela a des implications importantes en termes de prévention, puisque l’on sait que l’exposition intra-utérine au diabète est un facteur favorisant la survenue précoce d’un diabète et in fine d’une MRC.

Selon les données de l’étude Search, le poids des complications du DT2 chez les enfants et les adolescents est globalement plus élevé que celui du DT1, en particulier au niveau rénal.

Le DT2 précoce est également associé de façon plus fréquente à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire. Dans la cohorte Today, après 12 ans d’évolution, l’incidence cumulée de l’hypercholestérolémie (LDLc ≥ 130 mg/dL) était de 26 %, celle de l’hypertriglycéridémie (≥ 150 mg/dL) de 35 % et celle de l’hypertension artérielle de 55 %. Dans cette même cohorte qui a inclus 699 jeunes DT2 âgés de 10 à 17 ans, une hyperalbuminurie (ratio albumine/créatininurie ≥ 30 mg/g) était rapportée dans plus de 16 % des cas après 12 ans d’évolution.

La prise en charge thérapeutique est complexe, l’observance au traitement médiocre. Dans l’étude Today, la metformine seule n’a permis de contrôler la glycémie que chez un jeune sur deux. L’ajout de rosiglitazone s’est accompagné d’une amélioration du contrôle de la glycémie, mais pas les mesures hygiénodiététiques.

L’accent devrait ainsi être mis sur la prévention du diabète, notamment chez les femmes enceintes et chez les enfants, qui apparaît plus efficace que les mesures thérapeutiques du DT2 patent.

D’après les communications des Ds Kieren Mather (Université de l’Indiana) Meda Pavkov (Center for disease control) et Catherine Pihoker (Seattle, États-Unis)