Reste à faire la corrélation

Un meilleur marqueur que l’HbA1c

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Publié le 22/10/2018

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Crédit photo : PHANIE

Longtemps gold standard, l’HbA1c est-elle toujours le meilleur marqueur de l’équilibre glycémique ? C’est la question que posent désormais les systèmes de mesure du glucose en continu.

« On a aujourd’hui accès aux glycémies de 24 heures issues des systèmes de mesure en continu, les CGM (pour continuous glucose monitorings), tel le FreeStyle, qui permettent d’évaluer un nouvel index : le temps passé dans la cible glycémique ou TIR, time in range. Ce nouvel outil donne une photographie des instabilités glycémiques, des alternances d’hyperglycémies et d’hypoglycémies, quand l’HbA1c n’en rend pas nécessairement compte : elle peut être satisfaisante malgré une instabilité glycémique. C’est pourquoi, dans bon nombre d’études, on évalue désormais l’impact en termes non seulement d’HbA1c, d’hypoglycémies, de variation pondérale, mais aussi de temps passé dans la cible, explique le Dr Michaël Joubert (CHU de Caen), pour qui L’HbA1c reste toutefois le critère de base de la stratégie thérapeutique et de cible thérapeutique : Nous avons beaucoup de recul sur ce critère, notamment quant à sa corrélation avec les complications, ce qui n’est pas le cas pour le temps passé dans la cible. D’un autre côté, le TIR renseigne plus précocement sur l’impact d’une modification thérapeutique. Il est aussi bien plus parlant pour les patients, ce qui en fait un outil précieux de lutte contre l’inertie thérapeutique qu’ils peuvent facilement s’approprier. »

Une cible pas encore fixée

En 2017, l’édition du premier consensus international sur l’utilisation des mesures de glucose en continu est venue en préciser les critères utiles. La cible de normoglycémie retenue pour les glycémies interstitielles mesurées par ces systèmes va de 0,7 à 1,8 g/L. En dessous de 0,54 g/L, la glycémie est qualifiée de très basse, au-dessus de 2,5 g/L, elle est considérée comme très élevée. Toutefois, la cible du TIR n’a toujours pas été définie. Dans les essais récents, ce pourcentage de temps passé dans la cible oscille entre 50 et 60 % quand l’administration d’insuline est gérée par les patients, mais on arrive à plus de 70 % dans les systèmes en boucle fermée. À l’avenir, il est donc probable que la cible soit fixée à plus de 70 %, associée à un temps en hypoglycémie limité à 3-5 % et à un temps en hypoglycémie sévère (< 0,54 g/L) de moins de 1 %.

Reste qu’avant de pouvoir envisager de substituer le temps passé dans la cible à l’HbA1c, il faudrait connaître la corrélation entre le TIR, ou plus exactement le temps passé au-delà de la cible, et les complications à long terme de la maladie diabétique. Il faudrait savoir en outre comment utiliser ce critère en pratique clinique – stratégie thérapeutique, cible, et traitement personnalisé.

Communication du Dr Michaël Joubert (CHU de Caen)