La première étape de la démarche diagnostique face à un malaise de l’enfant ou de l’adolescent est de rechercher par l’interrogatoire un contexte de cardiopathie (antécédents personnels ou familiaux de pathologie cardiaque) ou de palpitations. La présence de palpitations cardiaques avant, pendant ou après un malaise a une grande valeur d’orientation vers un trouble du rythme notamment ventriculaire, principale cause de mort subite chez l’enfant.
Un malaise survenant pendant l’effort évoque en premier lieu un trouble du rythme cardiaque. Il est à différencier du malaise après l’arrêt de l'effort qui est le plus souvent d’origine vagale. Le malaise pendant l'effort a la même gravité potentielle que la syncope d’effort et impose un arrêt des activités sportives et des efforts intenses en attendant l’avis du cardiologue.
La description du malaise est une étape essentielle pour en identifier la cause. Outre le sexe, l’âge, le profil psychologique de l’enfant, il faut prendre en compte :
-l’activité et la position au moment du malaise : un malaise survenant lors d’une position debout prolongée, après arrêt d’un effort intense… est très en faveur d’un mécanisme vagal
-d’éventuels facteurs déclenchant : douleur, émotion, chaleur… plaident également pour un malaise vagal, alors qu’un malaise lors d’un exercice oriente vers une cause cardiaque
- l’existence de prodromes, nausées, céphalées, sensation vertigineuse, paresthésies, habituels lors d’un malaise vagal, absents dans les malaises de cause cardiaque.
La présence de palpitations et de douleurs thoraciques, rares dans le malaise vagal, impose un bilan cardiaque.
Une perte de connaissance brève est possible en cas de malaise vagal ; une syncope avec éventuellement des convulsions peut se voir en cas de malaise cardiaque.
ECG dans tous les cas
L’examen clinique recherche en priorité des anomalies cardiovasculaires (souffle, tachycardie…) et comporte une mesure de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle couché et debout. Un ECG 12 dérivations de bonne qualité est recommandé, même en cas de suspicion de malaise vagal.
L’examen clinique recherche également des signes évocateurs d’une cause neurologique (hypertension intracrânienne, syndrome d’Arnold Chiari) : migraines, céphalées d’effort, cervicalgies, troubles moteurs, paresthésies, également des signes pouvant orienter vers des troubles psychiatriques.
Lorsqu’une cardiopathie est suspectée, le bilan comprend, outre l’ECG, une échocardiographie et, selon les cas, un test d’effort, un Holter de 24 heures, une imagerie cardiaque, une étude électrophysiologique. Les principales causes cardiaques sont la sténose aortique, la myocardiopathie hypertrophique, le trouble du rythme cardiaque isolé héréditaire ou non, le trouble du rythme secondaire à une cardiopathie.
En l’absence de contexte orientant vers une pathologie cardiovasculaire, il faut évoquer en premier lieu le malaise vasovagal, le plus fréquent chez l’enfant (70 % des cas), et dont la prévalence atteint 15 % à l’adolescence. Le diagnostic peut être relativement difficile en l’absence de prodromes ou quand le malaise survient dans des circonstances inhabituelles. Dans les malaises atypiques (début brusque avec chute) ou récurrents, un test inclinaison (l’enfant est allongé sur table inclinée à 60° par rapport à l'horizontale pendant 20 minutes) reproduisant les mêmes symptômes permet de confirmer le diagnostic. Le traitement repose sur la réassurance de l’enfant et de sa famille et quelques conseils de bon sens pour éviter les récidives (s’hydrater, manger saler, bouger, éviter les facteurs favorisants).
STOP et TSI
Le syndrome de tachycardie orthostatique posturale (STOP) est défini par une augmentation excessive de la fréquence cardiaque (de plus de 40 bpm) sans hypotension, au passage de la position couchée ou assise à la position debout avec une fréquence cardiaque supérieure à 130/mn, associée à des palpitations, des tremblements, des céphalées, des nausées, une faiblesse musculaire. Les facteurs favorisants sont la période de l’adolescence, le sexe féminin, les infections virales, le déconditionnement physique, des troubles psychologiques (état anxieux, troubles somatoformes). Le diagnostic repose sur la mesure de la TA et de la fréquence cardiaque (Fc) en position debout : la TA est normale, la Fc est augmentée ce qui élimine une hypotension orthostatique. Là encore, il faut rassurer l’enfant et ses parents, expliquer le syndrome, donner des conseils de reconditionnement physique. Un traitement par bêtabloquant peut éventuellement être prescrit.
La tachycardie sinusale inappropriée (TSI) se manifeste par une tachycardie sinusale (>100/mn) au repos majorée par des efforts de faible intensité, associée à des signes fonctionnels (dyspnée, palpitations, signes de présyncope). Elle touche essentiellement les adolescentes et les femmes jeunes. Son diagnostic impose d’avoir éliminé au préalable les autres causes de tachycardie sinusale : anémie, hyperthyroïdie. Il n’existe pas de traitement spécifique
Les malaises de cause neurologique (migraines, vertiges, syndrome d’Arnold Chiari) représentent 10 à 20 % des cas.
Enfin une cause psychiatrique, attaque de panique, trouble de conversion, est impliquée dans 5 à 10 % des malaises.
D’après une communication du Pr Alain Chantepie (CHU de Tours)
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