Le syndrome du piriforme, une fessalgie méconnue

Publié le 10/04/2025

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Le syndrome du muscle piriforme est mal connu et reste sujet à controverse du fait du manque d’études et de recommandations officielles concernant sa prise en charge. Il se manifeste par des douleurs fessières invalidantes pouvant irradier le long de la jambe.

Le muscle piriforme joue un rôle essentiel dans la rotation externe de la hanche. Lorsqu’il est hypertrophié ou contracturé, il peut comprimer le nerf sciatique, entraînant une douleur qui irradie le long du trajet du nerf. Des paresthésies peuvent être ressenties. La douleur est exacerbée par certaines positions, notamment la position assise prolongée et l’extension du genou.

Le diagnostic repose sur l'examen clinique. Des manœuvres spécifiques, comme le test de Freiberg (douleur lors de la rotation interne énergique de la cuisse fléchie), le test de FAIR (Flexion, Adduction, Internal Rotation) ou encore les tests de Pace ou de Beatty peuvent aider au diagnostic, mais il n’y a pas de test clinique « gold standard ».

L'imagerie est en principe inutile, sauf pour exclure d'autres causes de compression sciatique. Les principaux diagnostics différentiels sont une hernie discale lombaire, l’arthrose lombaire ou un canal lombaire étroit.

La rééducation en première ligne

Le traitement inclut le repos sportif, l’arrêt des activités douloureuses, les étirements ciblés du muscle piriforme et la physiothérapie pour renforcer les muscles fessiers. « L’éducation thérapeutique du patient est essentielle », a insisté Valérie Rouvière (Saint-Clément-de-Rivière) « Il est très important que le patient comprenne bien le lien entre les douleurs et les postures pour le motiver. Il faut l’amener vers une routine d’étirements. Les exercices doivent être répétés lors de chaque séance et plusieurs fois par jour. » Une prise en charge globale, progressive et personnalisée permet d’améliorer la qualité de vie.

Les médicaments ne doivent venir qu’en complément d’une rééducation bien conduite. Dans la littérature, les thérapies médicamenteuses sont variées. Per os, les AINS, la gabapentine, la prégabaline et les myorelaxants peuvent être prescrits pour soulager la douleur. Moins classique, une étude chinoise a montré qu’une perfusion intraveineuse de mannitol 20 % pendant cinq jours associée à la prise de vitamines B (B1, B2 et B 12) entraînait une réduction significative à trois et six mois de la douleur au repos, la nuit et pendant les activités.

Des injections à l’étude pour les cas réfractaires

Dans les cas réfractaires des injections de divers produits ont été étudiées. « Mais on ne sait toujours pas quand et comment les injecter, dans quel ordre, ni quel volume injecter et à combien de reprise », a expliqué le Dr François Feuvrier (Saint-Clément-de-Rivière) pour qui « un arbre décisionnel serait vraiment nécessaire ».

Si les études ne sont pas concordantes, il semble toutefois que l’injection du muscle piriforme guidée par échographie soit la méthode la plus simple et la plus efficace, par rapport à la fluoroscopie par exemple. Les infiltrations de corticoïdes sont efficaces et l’ajout de lidocaïne ne donnerait pas d’avantage supplémentaire. Les injections de toxine botulique (hors AMM, consentement du patient à recueillir) ont également montré de bons résultats jusqu’à environ trois-six mois après deux séances. D’après une récente méta-analyse menée sur 12 études (Pain Physician 2022), les injections de toxine botulique seraient aussi efficaces que les injections d’anesthésiant local et de corticoïdes, mais moins efficaces en cas d’association anesthésiant local et corticoïdes. Enfin, une évaluation par IRM a mis en évidence les changements morphologiques du muscle piriforme après injection de toxine botulique avec une réduction significative de son épaisseur, une augmentation de l’infiltration graisseuse et une atrophie musculaire. Le soulagement de la douleur était significatif. L’intervention chirurgicale reste rare.

D’après la session « La fessalgie »