Des évolutions importantes

Ces nouvelles recommandations soulignent la place de première intention du scanner abdominopelvien pour le diagnostic et la recherche de complications en cas de suspicion de diverticulite aiguë sigmoïdienne.

« Pour le traitement à la phase aiguë, l’absence d’antibiothérapie dans les formes simples constitue une révolution », indique le Pr Yann Parc (hôpital Saint-Antoine, Paris), avant de préciser que cette recommandation se fonde sur les résultats de plusieurs études prospectives randomisées. En cas de signes de gravité, de grossesse, de score ASA > 3 ou d’immunodépression, une antibiothérapie reste d’actualité.

Dans les formes compliquées avec indication chirurgicale, le lavage péritonéal cœlioscopique a pendant longtemps été débattu. Les experts ont tranché après les résultats de trois études randomisées qui plaident pour la non-réalisation de ce lavage.

Au décours d’une diverticulite traitée, la place des explorations est bien spécifiée. Il n’est pas recommandé de faire une surveillance biologique systématique en cas d’évolution favorable, ni de faire un scanner de contrôle systématique en l’absence de signe d’appel. Les experts ne préconisent pas de faire une coloscopie systématique au décours d’une poussée non compliquée. En revanche, une coloscopie doit être réalisée en cas d’épisodes compliqués, qui sont associés à un risque accru de cancer (odd ratio = 1,4). Il faut noter qu’une chirurgie prophylactique ne modifie pas l’indication de la coloscopie.

L’intérêt de la sigmoïdectomie prophylactique, jusqu’alors souvent proposée pour éviter les récidives, a été réévalué. La chirurgie expose à des risques de décès non nul (de 4 à 7/1 000), de stomie estimés à 6 % dans l’année, de récidive de diverticulite de 8 % à 5 ans et 12 % à 10 ans. Elle a donc ses risques propres, qui doivent être mis en balance avec l’évolution naturelle de la maladie. Les critères auparavant retenus, comme un âge inférieur à 50 ans ou le nombre de poussées, ne sont plus pris en compte, et c’est désormais le retentissement sur la qualité de vie qui prime.

Ainsi, il n’y a pas de raison d’opérer après une ou plusieurs poussées simples un patient asymptomatique, sans immunodépression ni insuffisance rénale, lorsque les poussées n’ont pas d’impact sur la qualité de vie. Au décours d’une forme compliquée, la chirurgie doit être discutée en se basant sur la balance bénéfices-risques du geste.

« Enfin, nous avons analysé l’impact des mesures de prévention des récidives classiquement préconisées : régime alimentaire d’éviction des fruits à coque ou à pépins, prise d’antibiotiques ou de probiotiques », rapporte le Pr Parc, qui a présidé le groupe de travail. Aucune n’est scientifiquement justifiée. Seule la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peut augmenter le risque de diverticulite.

D’après un entretien avec le Pr Yann Parc, hôpital Saint-Antoine, Paris.
(1) « Prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique », HAS, novembre 2017.