Les nouvelles recommandations de la SPLF sur la prise en charge des exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont fondées sur une méthodologie robuste et une analyse de la littérature des dix dernières années. Elles rappellent que l'exacerbation marque un tournant dans l'évolution de la BPCO et qu'elle constitue un facteur de mauvais pronostic majeur: la mortalité hospitalière des exacerbations sévères est de plus de 6% dans une population non sélectionnée.
Ces recommandations mettent aussi l'accent sur le poids des exacerbations dans le coût global d’un patient atteint de BPCO, en raison notamment d'un nombre encore élevé d'hospitalisations. Leur prise en charge en ambulatoire doit ainsi être améliorée.
La notion de décompensation a été abandonnée, pour laisser la place au concept d'exacerbation sévère, sans qu'il n'y ait de score de gravité bien établi.
Derrière les causes infectieuses, bactériennes et virales, bien connues, la pollution aux particules fines est mise en avant comme facteur étiologique.
Le diagnostic est essentiellement clinique, l'examen cytobactériologique des crachats et la radiographie pulmonaire ne devant pas être systématiques. Eliminer un diagnostic différentiel, en particulier un œdème aigu du poumon, une embolie pulmonaire ou une pneumopathie est un point clé dans la démarche diagnostique.
Coût élevé des hospitalisations
Ces recommandations mettent l'accent sur le poids des exacerbations dans le coût global d’un patient atteint de BPCO, en raison notamment d'un nombre encore élevé d'hospitalisations. Le patient doit, dans la mesure du possible, être pris en charge en ambulatoire, sous couvert d'une réévaluation précoce. Lorsqu'une antibiothérapie est nécessaire, elle doit être courte, de 5 à 7 jours au maximum. De même, le recours à la corticothérapie doit être limité, plutôt en deuxième intention après échec du traitement de première ligne, et à dose modérée (30 à 40 mg/jour), pour une durée maximale de 5 jours.
Le traitement inhalé par nébulisation reste recommandé en première intention dans les exacerbations sévères, en utilisant des bronchodilatateurs de longue durée d'action (bêta-2 agonistes, avec ou sans anticholinergique), sans corticoïdes inhalés.
L'oxygénothérapie peut être proposée et doit être adaptée afin d'obtenir une saturation en oxygène comprise entre 88 et 92%.
L'apport majeur de la VNI
« Chez le patient hospitalisé, la ventilation non invasive (VNI) a révolutionné la prise en charge de l'insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypercapnique, avec une diminution indiscutable des décès, sous réserve du respect des contre-indications », rappelle la Dr Maéva Zysman. Le texte précise notamment les critères de gravité, comme un coma ou une autre insuffisance d'organe, qui imposent une intubation.
La VNI peut être mise en place aux urgences, en réanimation ou en soins intensifs mais aussi éventuellement en salle de pneumologie, si le personnel soignant est bien formé. La réévalaution clinique et gazométrique doit être précoce, dans les une à deux heures. Si elle constitue un traitement de l'IRA, la VNI peut aussi être utilisée en post-extubation afin de réduire le risque de réintubation.
Des particularités chez la femme
Les exacerbations sont plus fréquentes chez la femme, mais a priori moins sévères et nécessitant moins de ré-hospitalisations.
La perception des patientes est plus négative que celle des hommes, et de ce fait, la qualité de vie moindre. « La perception des médecins reste elle aussi encore trop souvent différente et le diagnostic d'exacerbation est souvent sous-estimé quand elle est inaugurale », souligne la Dr Zysman.
« Et ce qui est vrai en clinique l'est aussi dans les essais: alors que la parité est quasi atteinte en termes épidémiologiques, les études récentes évaluant les traitements ne comptent pas plus de 25% de femmes ».
D'après un entretien avec la Dr Maéva Zysman, CHU, Nancy, groupe BPCO de la SPLF, INSERM U955 équipe 4, Créteil.
Jouneau S et al. Revue des Maladies respiratoires, avril 2017, vol 34,n°4 p 282-322.
http://www.rev-mal-respir.com/showarticlefile/1124193/main.pdf
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