À nouveau, l'inventivité des médecins français fait la une. C'est en effet la première fois que l'on arrive avec succès à réaliser des greffes de trachée. Alors que, du côté des industriels, c'était la course aux greffons composés de biomatériaux, c'est en partant d'un stent aortique que le Pr Emmanuel Martinod (CHU Henri Mondor) a mis au point, au terme de plusieurs années de recherche, cette technique novatrice. D'abord testée sur l'animal, elle a été expérimentée avec succès sur des patients dans une première série pilote entre octobre 2009 et février 2017. Ses résultats, présentés au congrès 2018 de l'American Thoracic Society (ATS) simultanément à leur publication, ont été internationalement salués (1).
Stent, allogreffe et plaques musculaires
La greffe intervient après une résection chirurgicale radicale. Elle est réservée aux patients chez qui une reconstruction classique n'est pas réalisable. Elle repose sur une allogreffe aortique issue d'une banque (sans match/ABO ni sur les antigènes leucocytaires), et elle est associée, pour éviter le collapsus, à un stent aortique spécialement adapté, sur lequel on vient appliquer des plaques musculaires destinées à promouvoir la néovascularisation et prévenir la fistulation. Aucun traitement immunosuppresseur n'est administré. Le stent, une fois la néotrachée développée, est ensuite enlevé.
Étude pilote réussie sans mortalité ni complication sérieuse liée à la greffe
L'étude pilote menée au CHU Henri Mondor, s'adressait à des patients présentant des lésions bénignes ou malignes de la trachée et/ou des bronches non curables ou bien une tumeur pulmonaire proximale nécessitant une pneumonectomie.
Au total, 20 patients de 55 ans d'âge moyen (13 hommes/5 femmes) ont été inclus : 5 patients pour extension bénigne (3) ou maligne (2) d'une lésion trachéale ; 1 patient pour carcinome étendu à la trachée et à la bronche droite principale ; 14 patients dans le but d'éviter une pneumonectomie (11 cancers du poumon non à petite cellules, 2 tumeurs carcinoïdes, 1 rhabdomyosarcome).
L'évaluation porte sur la morbimortalité à 90 jours. In fine, 13 patients ont pu avoir une transplantation, 5 pour lésions trachéales dont un avec un carcinome étendu ; 7 en alternative à la pneumonectomie.
À 90 jours, il n'y a pas eu de mortalité associée à la greffe, néanmoins un décès par AVC (le patient avec carcinome). Quatre patients, soit un tiers, ont fait des complications sérieuses, un œdème trachéal, un œdème pulmonaire aigu, un syndrome de détresse respiratoire aigu et une fibrillation atriale. En revanche, il n'y a eu aucun effet secondaire sérieux directement lié à la technique, au stent ou à l'allogreffe. Chez 7 patients, on a juste eu des granulomes liés au stent, aisément traités par bronchoscopie. Et au total, après 7 ans de suivi maximal et l'extirpation du stent, 10 patients sont toujours en vie dont 80 % (8 patients) respirent tout à fait normalement via la néotrachée.
Colonisation à partir du tissu adjacent avec régénération épithéliale et cartilagineuse
« Cette étude pilote montre la faisabilité de la technique de greffe de trachée ou de bronche. La mortalité associée est bien inférieure à celle d'autres études de greffe de trachée mais aussi à celle des pneumonectomies, qui atteint les 25 %. Les résultats à long terme sont très satisfaisants. Le stent a pu être enlevé dans la majorité des cas et les patients respirent et parlent normalement sans trachéostomie ou stent. Au niveau cellulaire, cet essai confirme ce que nous avions mis en évidence sur modèle animal, à savoir une régénération d'un épithélium respiratoire mixte. Les cellules épithéliales ont progressivement remplacé l'allogreffe par migration et expansion à partir du tissu natif adjacent. Et l'étude du néotissu confirme qu'il y a eu une régénération du cartilage », résume le Pr Emmanuel Martinod, chirurgien à l'hôpital Henri Mondor (Créteil).
Au congrès de l'American Thoracic Society (ATS) 2018
(1) Martinod E et al. Feasibility of Bioengineered Tracheal and Bronchial Reconstruction Using Stented Aortic Matrices. JAMA. 2018;319:2212-22
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