Le cancer n’est pas la seule situation à risque

Contrairement au sperme qui se congèle facilement, le faible taux de survie des ovocytes après congélation lente a longtemps freiné la préservation de la fertilité des femmes avant traitements potentiellement stérilisateurs.

De 1983 à 2011, la préservation de la fertilité du couple par congélation embryonnaire est (en général) possible chez des patientes pubères, en couple et dont le traitement peut être différé de 2 à 3 semaines pour stimuler les ovaires. L’embryon n’est implantable que si le couple perdure.

De récents progrès

Depuis 2011, la vitrification est autorisée en France. Cette technique de congélation « ultrarapide » de gamètes ou d’embryons donne de bien meilleurs résultats (taux de grossesses). Grâce à la vitrification des ovocytes, préserver la fertilité de la femme devient possible. Une stimulation ovarienne est nécessaire pour recueillir des ovocytes matures, d’où un délai avant prise en charge oncologique. En 2009, 900 enfants étaient nés dans le monde après vitrification d’ovocytes matures.

Si la stimulation de l’ovulation est impossible ou contre-indiquée, certaines équipes proposent le recueil d’ovocytes immatures suivi d’une maturation in vitro (MIV) avant vitrification. Les résultats sont actuellement décevants.

La cryoconservation de cortex ovarien peut préserver la fertilité de filles prépubères ou en cas de chimiothérapie urgente à haut risque d’insuffisance ovarienne prématurée. Le cortex ovarien prélevé sans retard sous anesthésie générale ne diffère pas la prise en charge thérapeutique et aucune stimulation ovarienne n’est nécessaire. Après rémission, la greffe de tissu ovarien est possible en position orthotopique (fossette ovarienne, 30 grossesses au monde publiées) ou hétérotopique (sous la peau de l’avant-bras ou de l’abdomen, 1re grossesse en 2013). En cas de processus infiltrant (leucémie, neuroblastome, lymphome de Burkitt), la greffe de tissu ovarien comporte un risque de réintroduire la maladie, d’où les réticences actuelles à réimplanter ces patientes. La folliculogenèse in vitro pourrait dans l’avenir éviter la greffe. Des recherches prometteuses sont en cours chez la souris.

Assurer l’accès à la préservation de la fertilité est une priorité du plan cancer 2014-2019. Le risque d’infertilité des radiothérapies ou chimiothérapies pour cancer peut être précisé sur http://www.fertilhope.org (onglet « risk calculator »).

Évaluer le risque d’infertilité

« Mais la question de la préservation de la fertilité peut également se poser en cas de pathologie bénigne traitée par chimiothérapie (maladies auto-immunes) ou de chirurgie altérant la réserve ovarienne (kystectomies multiples pour endométriose ou ovariectomies…). Toute femme doit pouvoir avoir accès à une préservation de sa fertilité si une prise en charge médicale ou chirurgicale est susceptible d’altérer sa fertilité », rappelle le Dr Sophie Bringer-Deutsch, CHU de Montpellier.

La consultation de préservation de fertilité évalue au cas par cas (âge, pathologie, pronostic, traitements), le risque d’infertilité, les possibilités de préservation et leur faisabilité. L’âge avancé majore les risques d’infertilité liés au traitement (baisse de la réserve ovarienne). La durée du traitement (5 ans d’hormonothérapie pour cancer du sein) compromet parfois la FIV (limite des 43 ans). Préserver ou non la fertilité se décide avec la patiente et en concertation pluridisciplinaire.

D’après un entretien avec le Dr Sophie Bringer-Deutsch, Consultation d’oncofertilité, CHU Montpellier.