Les patients diabétiques de type 2 ayant une maladie coronaire stable sont à haut risque d’événement cardiovasculaire, la thrombose plaquettaire étant un des principaux mécanismes en cause. Le ticagrelor, en association à l’aspirine, avait fait la preuve de ses bénéfices dans les syndromes coronaires aigus et chez les sujets ayant fait un infarctus du myocarde (IDM), mais pas chez les diabétiques coronariens stables. L’étude THEMIS, essai de phase 3 randomisé versus placebo co-dirigé par les Prs Philippe Gabriel Steg et Deepak Bhatt, a donc évalué le ticagrelor, en association à l’aspirine (75 à 150 mg) dans ce contexte sur une cohorte de plus de 19 000 patients (1). Ces derniers, âgés de plus de 50 ans, recevaient un traitement hypoglycémiant depuis au moins 6 mois et avaient une maladie coronaire stable. Les sujets avec antécédent d’IDM ou d’accident vasculaire cérébral (AVC) ont été exclus. Le ticagrelor a été initialement administré à la posologie de 90 mg deux fois par jour, abaissée à 60 mg deux fois par jour suite aux données de tolérance rapportés dans l’étude PEGASUS-TIMI 54.
Un bénéfice en cas d'antécédent de revascularisation
Après 3 ans de suivi, les auteurs ont rapporté une baisse significative de 10 % du taux du critère combiné associant décès cardiovasculaires, IDM et AVC (7,7 % sous ticagrelor vs 8,5 % sous placebo, p = 0,038, IC 95 % 0,81-0,99). Une réduction qui s’est faite au prix d’une majoration des hémorragies majeures (2,2 % vs 1%, p < 0,001) ) et intracrâniennes (0,7 % vs 0,5 %, p < 0,005) comparativement au placebo. Les investigateurs avaient anticipé la question du profil de patients, chez lesquels cette double anti-agrégation antiplaquettaire aurait le rapport bénéfices/risques le plus favorable, en analysant de façon préspécifiée les résultats chez les sujets avec antécédent de revascularisation (58 % de ceux inclus dans THEMIS) dans le cadre de THEMIS-PCI (2). La réduction du critère combiné a été de 15 % chez ces patients (6,5 % vs 7,7 % dans le groupe placebo, OR = 0,85, IC 0,74-0,97, p = 0,013), et surtout, le bénéfice clinique net, prenant en compte le risque hémorragique, a été également significativement en faveur de la bithérapie ticagrelor-aspirine. Des résultats qui suggèrent que le recours à long terme à cette bithérapie constitue une option thérapeutique chez certains diabétiques de type 2 ayant une maladie coronaire stable avec antécédent de revascularisation, à haut risque ischémique mais à faible risque hémorragique (puisqu’ils avaient antérieurement toléré une bithérapie antiagrégante plaquettaire).
D'après les communications des Prs Philippe-Gabriel Steg, Paris et Deepak Bhatt, Boston, États-Unis
(1) Steg P. G. et al, Ticagrelor in patients with stable coronary disease and diabetes NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa1908077
(2) Bhatt D.L. et al, Ticagrelor in patients with diabetes and stable coronary artery disease with a history of previous percutaneous coronary intervention (THEMIS – PCI): a phase 3, placebo-controlled, randomized trial. The Lancet DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31887-2
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