Vigilance sur la tuberculose

Pour un enfant, la source de contamination par la tuberculose est avant tout un adulte vivant au domicile. Le risque d’infection chez l’enfant exposé est modulé par différents facteurs, liés à la contagiosité du cas index, aux conditions d’exposition (une durée d’exposition supérieure à 8 heures est significativement à risque) et à l’enfant lui-même (âge). Il est de 25 % en moyenne.

La proportion des enfants infectés ayant d’emblée des signes ou évoluant vers une tuberculose maladie varie avec l’âge, et peut atteindre 40 % chez les moins de 5 ans. Les enfants âgés de moins de 2 ans sont les plus à risque de faire une forme grave (méningite).

Radiographie pulmonaire et test immunitaire

Une radiographie pulmonaire ainsi qu’un test immunitaire (IDR ou IGRA) doivent être réalisés. Chez les enfants de 2 ans et plus, l’IGRA est plus spécifique que l’IDR, particulièrement chez ceux qui ont reçu le vaccin BCG.

Si l’enfant est âgé de moins de 5 ans ou immunodéprimé, le test doit être réalisé précocement du fait du risque important de progression vers une tuberculose maladie.

Si l’enfant est âgé de 5 ans ou plus et est immunocompétent, le test immunitaire sera réalisé 8 à 12 semaines après le dernier contact avec le cas index si la radiographie du thorax est normale, du fait de risque moindre de progression vers une tuberculose maladie.

En pratique

En cas de test immunitaire positif avec une radiographie normale, le diagnostic d’infection tuberculeuse latente (ITL) doit être porté. Pour un enfant vacciné par le BCG, il s’agit d’une IDR phlycténulaire ou d’une induration ≥ 15 mm. En l’absence de vaccination, le diagnostic d’ITL est posé si l’IDR est ≥ 10 mm. Ces enfants doivent bénéficier d’un traitement par isoniazide (10 mg/kg/j) et rifampicine (15 mg/kg/j) pendant 3 mois.  

En cas de test immunitaire négatif, une réévaluation (examen clinique, test immunitaire) après 8 à 12 semaines doit être faite chez les enfants de moins de 5 ans. Les moins de 2 ans doivent être tout de même traités par isoniazide et rifampicine pendant trois mois. Pour les plus de 5 ans, la surveillance peut être arrêtée.

Une radiographie du thorax anormale ou la présence de signes cliniques doivent faire évoquer le diagnostic de tuberculose maladie (TM), quel que soit le résultat du test immunitaire. De nombreux cas de TM pédiatriques sont asymptomatiques ou avec des symptômes non spécifiques (toux, fièvre…). Une hospitalisation est alors nécessaire. Tous les patients atteints de tuberculose doivent bénéficier d’une sérologie VIH.

Communication du Dr Loïc de Pontual (Hôpital Jean Verdier, Bondy)