Pas de demi-mesures dans la FA

Les anticoagulants font partie intégrante du traitement médical de la fibrillation auriculaire (FA). Cependant, chez le sujet très âgé, la crainte de l’accident hémorragique peut pousser à la demi-mesure. Plusieurs études récentes confirment pourtant l’intérêt d’un traitement anticoagulant à part entière dans cette population, comme l’a expliqué le Pr Olivier Hanon (Hôpital Broca, Paris) lors du congrès du CNCF.
Selon une analyse du registre européen Prefer, en cas de FA, le risque d’AVC en l’absence de traitement anticoagulant est de 6,3 % par an chez les plus de 85 ans alors que le risque d’hémorragie majeure sous anticoagulant est de 4 %. Soit un bénéfice net en faveur du tratitement anticoagulant. Dans cette population, « il y a bien sûr un peu plus d’évènements hémorragiques, mais au vu de l’ampleur du risque ischémique, il faut vraiment donner des anticoagulants », insiste le Pr Hanon.

Dès lors, quel traitement privilégier ? Une sous-analyse de l’étude Averroes écarte définitivement l’aspirine dans cette indication. Comparé à l’apixaban, ce dernier « protège beaucoup moins bien de l’AVC sans diminuer les saignements, avec même un risque accru d’hémorragie intracrânienne (HIC) ».

Avantage aux AOD Concernant le choix entre anticoagulants oraux directs (AOD) et AVK, une méta-analyse portant sur des sujets de plus de 65/75 ans conclut à la supériorité des AOD sur la warfarine en termes de prévention de l’AVC et de risque hémorragique. Un focus sur les plus de 80 ans fait ressortir un bénéfice plus marqué dans cette tranche d’âge, avec une diminution du risque de HIC pouvant aller jusqu’à 76 %. « Alors que l’on a longtemps hésité à prescrire des AOD dans cette population, reconnaît le Pr Hanon, ces travaux montrent qu’il faut au contraire en donner. Tout en mettant tout en œuvre pour réduire le risque hémorragique. »

Facteurs de risque La règle des quatre C (chutes, troubles cognitifs, comédications et insuffisance rénale évaluée par la formule de Cockroft) permet de repérer les situations à risque et de proposer, le cas échéant, des adaptations ou mesures de prévention. Par exemple, concernant les comédications, la mise sous anticoagulant d’un patient déjà sous aspirine pour une autre raison doit faire réévaluer l’intérêt de cette precription initiale.

Restent de véritables contre-indications aux anticoagulants propres au sujet agé, au premier rang desquelles les antécédents d’hémorragies cérébrales lobaires. « Il y a derrière une maladie sous-jacente (l’angiopathie amyloïde) qui favorise la récidive », explique le Pr Hanon.

à l’avenir, le dosage des taux sanguins résiduels d’AOD à J8 pourrait permettre d’identifier les sujets âgés les plus à risque. Dans une étude menée par le Pr Hanon, un taux d’AOD > 244 ng/ml à J8 ressort comme le meilleur facteur pronostique de risque hémorragique, devant la fonction rénale ou le score HAS-BLED.