Optimiser la prise en charge

La définition même de la dépression résistante prête à discussion. La résistance aux antidépresseurs pourrait concerner environ 30 % des patients. Qu’elle soit partielle ou totale, elle a des coûts économiques et humains importants, notamment une souffrance majeure en termes de qualité de vie. Or l’analyse de la littérature sur la non-réponse à ces molécules montre que les critères retenus dans les études sont variés et parfois contradictoires. Les raisons doivent donc toujours être bien analysées. Face à un patient non-répondeur, il faut donc rechercher l’erreur de diagnostic (bipolarité), une comorbidité (organique ou psychiatrique), une mauvaise observance, analyser la modalité thérapeutique et les facteurs pharmacodynamiques individuels.

En cas de résistance pharmacologique constatée, plusieurs options s’offrent : optimisation thérapeutique, changement de molécule, éventuellement de la même classe, stratégie d’augmentation, combinaison d’antidépresseurs, cothérapie, psychothérapie, électrostimulations… « En l’absence de réponse, un changement de molécule est proposé, un médicament potentialisant le traitement antidépresseur étant plutôt proposé en cas de réponse partielle », précise le Dr Antoine Del Cul (Garches).

Multiples neuromodulations.

« Le traitement par électrochocs a pour rationnel la double fonction synaptique, chimique et électrique. Si cette méthode est utilisée depuis plus de 75 ans, le développement actuel de multiples techniques de neuromodulation implique une meilleure évaluation de l’efficacité et de la place de chacune d’entre elles », explique le Dr Wissam El-Hage (Tours). L’efficacité de l’électroconvulsivothérapie (ECT) n’est pas contestée, notamment dans les dépressions avec signes psychotiques ou risque suicidaire majeur. Elle est surtout indiquée dans la dépression résistante, et s’accompagne d’un taux de réponse de 50 %.

La stimulation magnétique transcranienne, quant à elle, bénéficie actuellement de nombreuses évaluations. Elle est recommandée par certains groupes d’experts mais pas tous, le NICE anglais pointant le manque de recul. Ses indications – probablement un épisode actuel aigu de courte durée – demandent à être précisées.

Enfin, la stimulation du nerf vague est une technique invasive qui reste pour l’instant du domaine de la recherche, tout comme la magnétoconvulsivothérapie ou la stimulation cérébrale profonde, qui semble donner de bons taux de réponse à six mois et un an. « Au-delà de la nécessité d’une évaluation précise de ces techniques, nous manquons de données comparatives », a souligné le Dr El-Hage.

D’après la session Focus : « Les états dépressifs résistants », modérée par le Pr Emmanuelle Corruble, Le Kremlin-Bicêtre.