By-pass versus gastrectomie : un avantage, très discutable

UNE ÉTUDE toute récente comparant by-pass et sleeve (gastrectomie) sur 60 diabétiques mal contrôlés (HbA1c : 9,7 %) d’obésité modérée (IMC : 36) a conclu que seul le by-pass était capable de restaurer la fonction bêta et le tour de taille*. « Je n’adhère pas du tout aux conclusions de cette analyse, commente Fabrizio Andreelli. En partant d’une HbA1c autour de 10 %, à 2 ans les HbA1c moyennes sont respectivement à 6,7 % sous anneau, 7,1 % sous by-pass et de 8,4 % sous intensification du traitement médical. Et il n’y a pas plus de différences entre by-pass et sleeve en termes de variations par rapport à l’HbA1c initiale. Les deux techniques, d’un point de vue diabétologique, font donc jeu égal. D’autant que le taux de patients sous insuline (40 % à l’initiation), est tombé à 2 ans aux environs de 1 %, sous by-pass comme sous sleeve... alors qu’il est monté à 60 % sous seul traitement médical. Pourquoi, alors, conclure à la supériorité du by-pass ? Les profils glycémiques après cette chirugie mettent en évidence un pic glycémique augmenté. Nous avions déjà rapporté ce phénomène sur modèle animal. Et ce pic glycémique est associé à une forte hausse de sécrétion d’insuline. L’aire sous la courbe des insulinémies après by-pass s’en trouve logiquement augmentée. D’où la conclusion des auteurs. Mais doit-on tenir compte de cette incursion hyperglycémique ? Un travail publié récemment qui a suivi le devenir d’un repas test au glucose radio-marqué montre en effet que le by-pass est associé à une hyperabsorption du glucose, contemporaine du pic hyperglycémique. » Pas si sûr, donc, qu’il faille se fier à l’aire sous la courbe de l’insuline pour privilégier le by-pass en chirurgie métabolique. En outre, la gastrectomie n’est pas une chirurgie uniquement restrictive. Comme le by-pass ou les prothèses duodénales, elle aussi vient majorer les taux de GLP1 et du peptide C. Affaire à suivre donc.

* SR Kashyap et al. Metabolic Effects of Bariatric Surgery in Patients With Moderate Obesity and Type 2 Diabetes : Analysis of a randomized control trial comparing surgery with intensive medical treatment. Diabetes Care, 2013 doi : 10.2337/dc12-1596