Le parcours de soins à Montfermeil

Manque de coordination entre les professionnels de santé, défaut de dialogue ville/hôpital, insuffisance de programmes d'éducation thérapeutique spécifiques… Le parcours de soins du patient asthmatique souffre de nombreux maux. Il en résulte un sous-diagnostic de l'asthme, une sous-évaluation de sa sévérité et une mauvaise observance thérapeutique.

Une étude intitulée Asur-2 montre que près de 40 % des asthmatiques récidivent dans le mois qui suit leur premier passage aux urgences. « Il faut mettre en place des filières organisées pour améliorer la prise en charge en aval. Les patients ayant fait une crise d'asthme sévère devraient bénéficier d'un plan d'action personnalisé (rédigé par le médecin traitant, le pneumologue ou l'allergologue) détaillant la conduite à adopter pour gérer l’exacerbation. Aujourd'hui, seuls 10 % des asthmatiques l'ont ! », indique le Dr Cyril Maurer, chef du service de pneumologie (CHI Montfermeil).

Coordonnateur du parcours de soins, le médecin généraliste doit être attentif aux facteurs aggravants et aux comorbidités de l'asthme (allergies, atteintes ORL, tabagisme, troubles anxieux, obésité…). « Il doit aussi collaborer avec le pneumologue et les autres spécialistes. Des bilans ORL et allergologiques s'avèrent souvent nécessaires », indique le Dr Maurer.

Une démarche pluridisciplinaire

Pour améliorer la prise en charge de l'asthme, l'hôpital de Montfermeil a mis en place un parcours de soins spécifique au sein duquel le médecin généraliste a toute sa place. « Notre démarche est globale, pluridisciplinaire. Elle débute par une consultation réservée aux asthmatiques qui viennent pour la première fois voir un pneumologue. Ces patients nous sont adressés par leur médecin traitant ou par les urgences de l'hôpital. C'est l'occasion d'évaluer l'asthme et d'effectuer des bilans complémentaires en hôpital de jour, en cas d'atypie ou de pathologies associées », note le Dr Maurer. Par la suite, la plupart des patients intègrent l'école de l'asthme de l'hôpital de Montfermeil. Organisée sur deux journées, elle leur permet de bénéficier d'une démarche éducative structurée autour d'une équipe pluriprofessionnelle (infirmier, kinésithérapeute, psychologue, allergologue et pneumologue). « À l’issue de ces deux journées, chaque patient bénéficie d'une évaluation de la sévérité et des facteurs aggravants de son asthme. Il dispose également d'un plan d'action personnalisé. Un compte rendu détaillé lui est adressé ainsi qu'à son médecin traitant, avec des conseils pour mieux gérer la maladie », précise le Dr Maurer.

Un suivi indispensable

Les patients ayant bénéficié de l'école de l'asthme sont réévalués 6 mois plus tard par un pneumologue et un an plus tard par une infirmière éducatrice. « Ces réévaluations nous permettent de vérifier s'il s'agit d'un asthme sévère. Nous nous assurons ainsi que le patient a bien suivi son traitement comportant des corticoïdes inhalés à fortes doses et que les éventuels facteurs aggravants de l'asthme ont été corrigés. Lorsque l'asthme sévère est avéré, nous procédons à une réunion de concertation de l'asthme (RCA), qui permet de mettre en place la conduite la plus adaptée et, si nécessaire, proposer des biothérapies injectables. Notre unité de réhabilitation respiratoire par le réentraînement à l’effort apporte un bénéfice supplémentaire au handicap respiratoire de ces patients », conclut le Dr Maurer.