Un deuxième traitement doit être systématique

Le diagnostic de gale est facile devant un prurit généralisé à recrudescence nocturne, la notion de prurit partagé (conjugal, familial…), des lésions spécifiques (sillons, nodules) de topographie caractéristique : « La plante des pieds, chez le nourrisson ; chez l’adulte et l’enfant, les espaces interdigitaux des mains, la face antérieure des poignets, les plis axillaires antérieurs, la ceinture abdominale ; chez l’homme, les organes génitaux externes et chez la femme, les aréoles mammaires », précise le Dr Laure Dehen.

Le diagnostic est parfois plus difficile « et il faut savoir y penser » devant « un prurit généralisé même sans lésions spécifiques ou masquées par l’eczématisation ou la surinfection. La topographie des lésions non spécifiques est alors évocatrice. La dermoscopie réalisée par un dermatologue entraîné peut faire le diagnostic en mettant en évidence le sarcopte », poursuit le Dr Dehen.

Prise en charge thérapeutique

Parmi les traitements aujourd’hui disponibles, les traitements topiques sont à privilégier si la peau n’est pas trop abîmée, car ils soulagent plus vite le prurit (24-48h versus plusieurs jours pour le traitement per os.

Depuis 2012, l’Ascabiol ancien traitement de référence est indisponible du fait d’une rupture d’approvisionnement en sulfiram, molécule synergisante du benzoate de benzyle. La perméthrine 5  %, traitement de 1re intention dans les pays anglo-saxons a obtenu l’AMM en France en 2015 ; elle est désormais disponible en officine (Topiscab) et remboursée par la sécurité sociale. Elle est utilisable à partir de l’âge de 2 mois ainsi que chez la femme enceinte et allaitante. Citons un Ascabiol sans sulfiram (benzoate de benzyle 10 %) récemment remis sur le marché dont on ne connaît pas l’efficacité dans sa nouvelle formulation. Et le Spregal considéré comme peu efficace par nombre d’experts.

Le traitement systémique (Stromectol) réservé aux adulte et enfant > 15 kg, est à privilégier en cas de contexte épidémique, de surinfection et/ou dégâts cutanés importants (tolérance du traitement topique mauvaise) et chez le sujet comprenant mal les consignes, ou vivant seul (ne pouvant appliquer le topique dans le dos). « Chez la femme enceinte ou allaitante, le Vidal note qu’il est contre-indiqué, mais le Centre de référence sur les agents tératogènes l’autorise », indique le Dr Dehen.

La prise en charge thérapeutique s'appuie sur 3 principes : chercher le contage, traiter systématiquement le premier cercle même en l'absence de symptômes, traiter simultanément le cas index et le premier cercle constitué par les contacts « intimes » : personnes qui vivent sous le même toit, couple, famille, colocataires, nursing.

Le second traitement est systématique. « Il existe un consensus d’expert sur le caractère obligatoire du 2e traitement : à J8 en cas de traitement local ; entre J8 et J15 pour le traitement oral », explique le Dr Dehen. Le premier traitement pour tous (cas index et premier cercle) à J1 le même soir : 1h après le bain appliquer le topique sur l’ensemble du corps (organes génitaux externes compris) excepté la face (sauf chez le nourrisson où il faut traiter le visage). Insister sur les lésions. Laisser agir la nuit, soit 8 à 12 h pour le Topiscab, avant de se laver le matin.

Chez l'enfant, il convient de respecter quelques particularités. S'il suce le pouce, les mains doivent être bandées la nuit. S'il a moins de 2 ans, le topique doit être appliqué sur le visage, à distance des orifices. Enfin, en cas d'accident nocturne, il faudra réappliquer le topique après le change.

Après traitement, le prurit peut persister au moins 15 jours. Il faut donc éviter toute évaluation clinique avant ce délai.

Linge et environnement

Le lendemain de chaque traitement, la prise en charge du linge et de l'environnement. Laver à 60°C le linge qui peut l’être (draps, serviettes de toilette, linge de corps). Cette température de 60°C tue le sarcopte.

S’il n’est pas lavable à 60°C, le linge indispensable pour le soir même (taies d’oreiller, couettes, couvertures) est placé 4 heures dans un sac plastique fermé après pulvérisation d’acaricide (APAR) puis réutilisé ; le linge non indispensable est mis en quarantaine au moins 4 jours dans un sac-poubelle fermé (le sarcopte ne vit pas plus de 4 jours en dehors de l’hôte), puis lavé normalement à 30 ou 40°C. Les matelas, canapés, sièges matelassés doivent être aspirés (aspirateur) et pulvérisés d’acaricide APAR (coûteux, il est à réserver à l’indispensable qui ne peut être lavé à 60°C ni placé en quarantaine). Les placards ne doivent pas être vidés, le linge « en cours » doit être traité.

Ne pas vider les placards : traiter le linge qui est « en cours ».