L’incidence et la mortalité du cancer du col de l’utérus ont diminué de moitié en France ces 20 dernières années, en raison de la pratique du dépistage par frottis du col de l’utérus (FCU) notamment.
Celui-ci doit être réalisé tous les trois ans, selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), pour toutes les femmes de 25 à 65 ans, après deux frottis sans anomalie à un an d’intervalle. « Les jeunes filles m’en parlent souvent lorsqu’elles viennent pour une première contraception, bien avant 25 ans, et je les fais patienter : les lésions qui pourraient être observées régressent spontanément presque toujours », relève le Dr Marie Flori. Une constatation confirmée à l’occasion de la présentation* d’un travail de recherche portant sur 26 305 FCU réalisés avant 25 ans.
Après 25 ans, des anomalies cytologiques sont identifiées sur 3 à 5 % de l’ensemble des frottis, en majorité des ASC-US (atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée). « En cas de résultat ASC-US, un nouveau frottis doit être réalisé à 6 mois pour vérifier la disparition des lésions, souligne-t-elle, et si ce n’est pas le cas, une colposcopie est alors indiquée », explique le Dr Flori. Pour le contrôle de ces frottis ASC-US, le second frottis doit être fait en phase liquide de manière à ce que, si le frottis est encore ASC-US, le biologiste puisse faire sur le même prélèvement un typage viral (un test HPV).
Une stratégie qui reste identique jusqu’à 65 ans, en sachant qu’au-delà de 55 ans, l’observance au test de dépistage peut être aléatoire. « Elle est naturelle si je suis ces femmes depuis plusieurs années ; il me faut sinon les réinscrire dans cette démarche de dépistage et donc poser systématiquement la question », ajoute-t-elle. Si le frottis a été « oublié » plus de 10 ans, deux frottis à un an d’intervalle pour commencer doivent être réalisés/effectués. « Après 50 ans, j’anticipe la manœuvre et je prescris un traitement local pour que le geste ne soit pas douloureux », précise le Dr Flori.
« En ce qui concerne la vaccination contre certains papillomavirus humains (HPV), je l’évoque avec la jeune fille et sa mère », indique-t-elle. Les préservatifs ne protègent en effet que partiellement de la contamination par les HPV, présents sur la peau et les muqueuses anogénitales. La transmission se fait par conséquent par contact cutanéo-muqueux, lors de relations sexuelles, avec ou sans pénétration. La plupart des femmes ont été infectées par des HPV génitaux, habituellement au début de leur vie sexuelle. Ils disparaissent dans la plupart des cas en un à deux ans au plus. Et c’est la persistance de virus HPV oncogènes qui facilite le développement de lésions précancéreuses. Deux des 20 HPV oncogènes, 16 et 18, sont à l’origine de 70 % des cas de cancer du col.
Par ailleurs, l’ANSM a, à l’automne*, publié une revue rassurante des effets secondaires de la vaccination HPV sur une cohorte de 2,2 millions de jeunes filles : pas d’augmentation du risque de maladies auto-immunes d’une part, probable surrisque de survenue de syndrome de Guillain-Barré d’autre part (1 à 2 cas sur 100 000) qui ne remet pas en cause la balance bénéfice/risque des vaccins.
Ces vaccins préventifs sont recommandés par le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) pour les jeunes filles de 11 à 14 ans en deux doses espacées de 6 mois, avec un rattrapage limité jusqu’à 19 ans révolus (avec 3 doses dans ce cas). Ils protègent, Cervarix contre les HPV 16 et 18, Gardasil contre les HPV 16 et 18, ainsi que les 6 et 11, responsables des verrues génitales, pour 4 ans au moins.
Quant à l’efficacité de la vaccination, si elle a été démontrée sur la réduction des lésions précancéreuses, elle ne l’est pas encore, faute de recul suffisant, sur le nombre des cancers et a fortiori la mortalité. « Quoi qu’il en soit, le vaccin contre ces HPV ne protège pas des autres HPV oncogènes et le frottis reste indispensable, y compris pour les femmes vaccinées, dès 25 ans », insiste-t-elle.
* Dans le cadre du Congrès du Collège de Médecine Générale France de 2014. Voir aussi l'étude de la CNAMTS/ANSM de septembre 2015.
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