Cinquante ans et de nouvelles recommandations

Dans l’angor stable, les recommandations sont essentiellement fondées sur la méta-analyse publiée récemment dans le BMJ (2) qui porte sur 93 553 patients et un suivi de plus de 260 000 patients-années.

Parmi les évolutions par rapport à la version précédente, qui date de 2010 : l’accent mis sur les modalités de l’évaluation du risque et sur les places respectives des scores STS, Euroscore II et SYNTAX. Comme l’a rappelé avec insistance le Dr Volkmar Falk, « ces scores constituent des guides et ne remplacent pas le jugement clinique. Le dialogue interdisciplinaire permis par la " heart team " est à cet égard essentiel ».

L’information du patient représente une étape majeure car les patients qui jouent un rôle actif dans la prise de décision thérapeutique ont un meilleur pronostic. L’objectif est donc d’avoir « le consentement d’un patient bien informé ».

Dans l’angor stable, les indications de la revascularisation peuvent être pronostiques, comme une sténose de la coronaire gauche› 50 % ou une lésion bi ou tritronculaire (› 50 %) avec dysfonction ventriculaire gauche, ou symptomatiques (toute sténose› 50 % responsable de symptômes résistant au traitement médical). Les experts insistent sur la nécessaire documentation de l’ischémie, par Fractional Flow Reserve (FFR) si les examens non invasifs ne sont pas contributifs.

Une précision importante concerne le délai à la revascularisation, qui doit être réalisée dans les deux semaines en cas de symptômes sévères ou de lésions complexes et dans les six semaines dans les autres situations.

Le choix du type de procédure a aussi évolué, en particulier du fait des résultats à long terme de l’étude SYNTAX et des données portant sur les stents actifs de nouvelle génération. Sont ainsi reprécisées les places du pontage et de la revascularisation percutanée en fonction du type de lésions, du risque et du terrain.

D’autres portent également sur des situations aiguës, STEMI et choc cardiogénique, sur des aspects procéduraux de la revascularisation et sur les traitements antithrombotiques.

Sessions ESC guidelines overview et ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. D’après les communications des Drs Stephan Windecker (Suisse), Volkmar Falk (Suisse) et Adnan Kastrati (Allemagne)

(1) doi/10.1093/eurheartj/ehu278

(2) Windecker S et al. BMJ 2014;348:g3859