De nouvelles recommandations pour l'embolie

Les modalités de traitement d'une thrombose veineuse profonde (TVP) ou d'une embolie pulmonaire à risque faible ou intermédiaire faible sont au cœur des nouvelles recommandations qui devront être présentées lors du congrès CPLF puis publiées dans la Revue des Maladies Respiratoires. « Ces recommandations ont été élaborées sous l'égide de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) en lien avec une trentaine de sociétés savantes », précise le Pr Francis Couturaud (CHU Brest).

Principale nouveauté : face à une TVP ou à une embolie pulmonaire à risque faible ou intermédiaire faible, le texte recommande la délivrance d'anticoagulants oraux directs en première intention, à la place des AVK. « Si le patient présente une contre-indication aux anticoagulants oraux directs, on doit alors choisir l'AVK la plus prescrite et la plus étudiée à ce jour, c'est-à-dire la warfarine. Je rappelle que, début décembre 2018, l'ANSM a indiqué que la fluindione (Previscan) présentait des effets néphrotoxiques non acceptables. Il va donc falloir en finir avec nos habitudes françaises de prescrire du Previscan », indique le Pr Couturaud.

En cas d'embolie pulmonaire à risque intermédiaire à élevé, il convient de délivrer en première intention de l'héparine à bas poids moléculaire pendant 24, 48 ou 72 heures avant d'envisager un relais par un anticoagulant oral quand le patient est stabilisé.

Autre question : celle de la durée d'hospitalisation. « En cas d'embolie pulmonaire à faible risque, on peut envisager une sortie précoce dans les 24 à 48 heures. Quand, dans le risque intermédiaire faible, on doit opter pour une hospitalisation avec une durée limitée, la sortie du patient étant conditionnée à sa récupération sur un plan clinique. Enfin, il y a le cas des patients à risque intermédiaire élevé. Dans ce cas, le patient doit être hospitalisé dans une unité de soins intensifs avec une surveillance rapprochée. Enfin, le patient en état de choc, et donc à haut risque, doit être pris en charge en réanimation », précise le Pr Couturaud.

Au niveau du suivi du patient, il est préconisé de prévoir une consultation de débriefing à un mois. « Des travaux de socio-anthropologie ont montré que les patients pouvaient développer un syndrome de stress post-traumatique. Il est donc important de les voir au bout d'un mois pour vérifier la tolérance du traitement et la récupération clinique mais aussi revenir sur l'événement. Non pas pour savoir si le patient a compris ce qui s'est passé mais pour l'interroger sur son vécu et son ressenti », explique le pneumologue.

La durée du traitement avec des anticoagulants oraux directs dépend d'abord de l'étiologue. « Si la maladie thrombolique veineuse a été provoquée par un facteur majeur transitoire (chirurgie, immobilisation prolongée, accouchement…), le traitement est court, entre 3 et 6 mois. S'il s'agit d'un premier épisode d'embolie sévère, d'une embolie récidivante ou de thrombophilie sévère, il faut envisager d'emblée un traitement non limité. Chez les femmes de moins de 50 ans, le risque de récidive étant moins élevé que chez les hommes en général, on peut envisager un traitement de six mois », indique le Pr Couturaud.

Enfin, une autre question concerne la dose de référence pour un traitement par anticoagulant. « Aujourd'hui, on continue de privilégier une dose pleine car on n'a pas la preuve que les doses réduites sont aussi efficaces et plus sûres. Mais c'est à cette question que nous allons tenter de répondre avec un PHRC que je conduis actuellement », indique le Pr Couturaud.

Entretien avec le Pr Francis Couturaud (CHU Brest), directeur de l’équipe de recherche GETBO et membre du réseau INNOVTE.