L’importance d’un interrogatoire minutieux

Les granulomatoses sont définies par la présence de lésions granulomateuses d'origine immunitaire dans les tissus atteints, lésions qui correspondent le plus souvent à une réaction de défense de l'organisme. Pour en connaître l'étiologie, il est important de bien rechercher les facteurs auxquels le patient est ou a été exposé, ce qui passe en premier lieu par un interrogatoire très minutieux.

La première cause est infectieuse : il s'agit de l'infection par le bacille de Koch, à laquelle il faut penser systématiquement, même en France. On recherchera donc un contage ou un séjour dans un pays de forte endémie, en particulier au cours des deux années précédentes. D'autres causes infectieuses doivent être évoquées en fonction du contexte : histoplasmose, lèpre, maladie de Whipple.

Il ne faut pas oublier les pneumopathies d'hypersensibilité, le déficit immunitaire commun variable ou encore la bérylliose. Cette dernière, le plus souvent d'origine professionnelle (aérospatial, électronique, fonderie…), survient secondairement à une exposition au béryllium chez des sujets ayant un polymorphisme génétique prédisposant, réalisant un modèle de maladie consécutive à une conjonction de facteurs génétiques et environnementaux. Autre grand type d'étiologies, la prise de certains traitements, tels que les interférons de type 1 alpha et bêta, les anti-TNF ou les immunothérapies des cancers (anti-CTL4, anti-PD1 et anti-PDL1).

La maladie granulomateuse peut également s'inscrire dans le cadre d'une maladie génétique, par exemple le syndrome de Blau, lié à une mutation dans le domaine NACHT de NOD2, autrefois considéré à tort comme une forme infantile de sarcoïdose, indique le Pr Dominique Valeyre, pneumologue à l'hôpital Avicenne de Bobigny (APHP).

Mais les granulomes peuvent aussi apparaître au cours d'une hémopathie maligne, notamment d'un lymphome hodgkinien, ou constituer une réaction locorégionale au cours d'un cancer solide, notamment du sein. Ils font régulièrement partie intégrante de la symptomatologie de la maladie de Crohn. Et, bien sûr, il peut s'agir d'une sarcoïdose, maladie qui donne les granulomes les plus typiques, et qui est un diagnostic d'exclusion.

Une évolution potentiellement dangereuse

Réaction de défense de l'organisme, la maladie granulomateuse peut devenir dangereuse per se lorsqu'elle gêne la fonction d'un organe. « C'est ce qui se passe dans la miliaire tuberculeuse ou dans les formes sévères de sarcoïdose, en cas de forte densité ou de lésions persistantes évoluant vers la cicatrisation et la fibrose », souligne le Pr Valeyre.

Après l'interrogatoire, les données de la clinique complétées par l'imagerie, les mises en culture sur milieu adapté et l'anatomopathologie permettent le plus souvent de poser un diagnostic et de proposer un traitement étiologique (soustraction à une exposition, arrêt d'un médicament, traitement d'une infection…) et/ou un traitement de la granulomatose elle-même si nécessaire (corticostéroïdes, immunosuppresseurs). « Parfois, c'est l'évolution qui donne la clé, et il faut savoir, lorsque l'état du patient le permet, se donner du temps avant de multiplier les explorations », conclut le Pr Valeyre.

Entretien avec le Pr Dominique Valeyre, hôpital Avicenne, Bobigny