Le diagnostic positif est clinique

Le diagnostic positif de prurit est clinique. Cette sensation qui provoque le désir de se gratter peut être physiologique (prurit discret, inconscient à recrudescence nocturne et n’entraînant pas de lésions de grattage) ou pathologique (source de plaintes et/ou de lésions de grattage).

« Les lésions de grattage (excoriations, stries linéaires, prurigo, lichénification, surinfection) confortent le caractère pathologique du prurit lorsqu’elles sont présentes », précise le Pr Claude Jeandel (CHU de Montpellier). Le diagnostic différentiel se discute avec d’autres sensations (paresthésies, dysesthésies) et le délire dermatozoïque d’Ekbom (psychose délirante d’infestation parasitaire, surtout de femmes âgées, qui relève de pimozide +/- antidépresseur).

L’interrogatoire oriente le diagnostic étiologique. « Il précise : le caractère diffus ou localisé ; l’éventuelle sévérité (retentissement sur l’état général) ; les circonstances de survenue (ancienneté, temporalité dans le nycthémère ou les saisons) ; les facteurs déclenchants éventuels ; une prise médicamenteuse ou une application locale de topiques, savons…). Il recherche enfin l’existence de signes généraux ainsi qu’un éventuel caractère collectif du prurit », résume le Pr Jeandel.

La recherche de lésions caractéristiques

Le Pr Jeandel invite à « examiner la peau du patient à la recherche de lésions élémentaires caractéristiques de dermatose prurigineuse, ce qui peut être difficile lorsqu’elles sont masquées par des lésions de grattage ». Parmi les maladies de la peau les plus classiques, l’eczéma. « On recherchera des lésions vésiculaires élémentaires. Il peut être atopique, lié à un produit allergène ou à une toxidermie médicamenteuse », note le Pr Jeandel. Il faut ensuite évoquer urticaire et dermographisme. « Le psoriasis est dans 50 % des cas prurigineux », rappelle le spécialiste. Pédiculose corporelle et gale doivent être évoquées. « En institution, dans un contexte de prurit collectif, la gale est LE diagnostic à ne pas rater ! » rappelle le Pr Jeandel. Autres étiologies possibles : lichen plan, dermatose bulleuse… « La pemphigoïde bulleuse peut se présenter sur des modes trompeurs, explique le Pr Jeandel. En phase pré-éruptive, le prurit peut être isolé ou s’accompagner de placards urticariens ou eczématiformes. Y penser en absence d’autres causes et ne pas hésiter à faire une biopsie de peau et à rechercher des anticorps anti membrane basale épidermique ». Il cite enfin « L’hématodermie à tropisme cutané (lymphome T cutané), plus rare ».

Prurits diffus sans lésions cutanées spécifiques

Ils imposent la recherche d’une cause générale par un examen clinique complet du patient, quelques examens complémentaires systématiques (NFS, plaquettes, gamma GT, fer sérique, phosphatases alcalines, bilirubine, clearance de la créatinine, TSH-US), éventuellement un bilan radiologique (radio de thorax, scanner thoraco-abdomino-pelvien. Parmi les étiologies à rechercher « une cholestase (CBP, cancer du pancréas…), une hémopathie (LH, LNH, Vaquez, LLC), une insuffisance rénale chronique, une dysthyroïdie (plus rare), une carence martiale et enfin une cause médicamenteuse (en particulier les opiacés) », précise le Pr Jeandel.

« Ce n’est que lorsque ces causes cutanées et générales sont écartées que le prurit peut être attribué à une xérose (sécheresse de peau liée au vieillissement). Favorisée par des détergents et les photosensibilisants (à éliminer), elle est soulagée par les émollients. Les corticoïdes locaux peuvent être utiles mais sur de très courtes périodes », conclut le Pr Jeandel.