Savoir repérer le patient

Par ailleurs, les mécanismes de “résistance“ à la pression sont amoindris : le sphincter vésical comme tous les muscles perd de sa force. « La double peine ! », résume-t-il. À cela, s’ajoute le vieillissement pathologique, quand un obstacle prostatique par exemple exacerbe l’hyperexcitabilité vésicale, ce qui occasionne des réveils nocturnes… et un risque fracturaire augmenté.

Deuxième tableau clinique, plus féminin, l’hyperactivité terminale, lorsque, faute d’informations intermédiaires envoyées au cerveau sur son contenu, la vessie se vide directement une fois pleine. « Et comme les personnes âgées ont plus de mal à déambuler, elles baissent souvent les bras et optent pour la couche, un syndrome de glissement caractéristique », observe le Pr Haab. Enfin, l’appareil néphrologique, à l’image du système cardiovasculaire ou endocrinien, vieillit lui aussi et davantage d’urines sont fabriquées la nuit (2/3 pour 1/3 la journée). D’autant que les habitudes alimentaires à cet âge, soupe et tisane, vont également dans le sens d’une polyurie nocturne… Toutes les conditions sont donc ici réunies pour créer et entretenir une incontinence par hyperactivité vésicale.

La prise en charge de l’incontinence d’une personne âgée est par essence, parce que plurifactorielle, pluridisciplinaire. Il s’agit d’évaluer la cognition (le patient doit être volontaire), de contrebalancer le vieillissement physiologique et de limiter la polyurie nocturne.

Le mécanisme prédominant de l’incontinence doit être au préalable identifié et un objectif raisonnable fixé, régler la situation dans la journée par exemple, pour que chacun puisse mesurer les progrès réalisés, au risque sinon que le patient, déçu, baisse les bras… « Une perte de sensation du remplissage de la vessie peut ainsi être remplacée par une stimulation volontaire, c’est-à-dire des mictions à heures régulières, toutes les heures ou deux heures, alors sans urgence et sans précipitation, une stratégie bien plus efficace qu’un médicament », suggère-t-il.

Plus délicat à résoudre, le problème des mictions la nuit. Il est plus facile si le volume d’urines est important ; il existe dans ce cas des solutions « alimentaires », féculents le soir, légumes au déjeuner notamment. Les bas de compression sont un appoint. En cas de grosses fuites la nuit, l’aménagement des toilettes (un siège d’aisance dans la chambre), des protections adaptées peuvent aider. Et à ce propos, souligne le Pr Haab, « avoir réglé le problème de l’incontinence diurne permet de laisser respirer la peau avant un enfermement la nuit ». Les médicaments spécifiques, aux effets anticholinergiques, ne sont pas adaptés à cette population, âgée, polymédicamentée, même si les plus récents semblent mieux tolérés. « La “charge“ anticholinergique des médicaments figurant sur l’ordonnance doit être prise en compte lors d’une éventuelle prescription », met-il en garde.