Des pratiques très disparates

LES RECOMMANDATIONS de la Société européenne de cardiologie publiées en 2010 préconisent la cardioversion chez les patients dont la fibrillation atriale est récente, c’est-à-dire moins de 48 heures. L’état hémodynamique conditionne le choix de la méthode. Électrique si le patient est instable, elle dépend de l’existence ou non d’une maladie cardiaque sous-jacente dans le cas contraire. En l’absence d’atteinte cardiaque associée, le traitement peut faire appel au flécaïnide, à la propafénone (non disponible en France sous sa forme IV) ou à l’ibutilide. Si, au contraire, l’existence d’une maladie cardiaque est démontrée, la cardioversion peut faire appel à l’amiodarone par voie veineuse ou à un choc électrique.

Des données internationales portant sur 3 943 patients.

Mais les données relatives à l’efficacité à court et long terme de cette stratégie sont modestes, en particulier en dehors du cadre des essais cliniques. C’est pourquoi le Pr Jean-Yves Le Heuzey et coll. (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris) ont entrepris de mettre en œuvre le registre international RHYTHMAF. Ce travail avait pour objectif d’évaluer les caractéristiques des patients, les conditions de la cardioversion, médicamenteuse ou électrique, ses taux de succès et les traitements associés. Ce registre prospectif multicentrique international a porté sur 3 943 patients issus de 177 centres de 10 pays.

Les données démographiques ont permis de préciser le profil usuel des patients chez lesquels une cardioversion est envisagée. Il s’agit de sujets plutôt jeunes, d’un âge moyen de 66 ans, volontiers hypertendus, chez lesquels un antécédent d’accident vasculocérébral a été mis en évidence dans 5 % des cas. Une insuffisance cardiaque a été retrouvée dans 20 % des cas. Le score CHADS2, qui évalue le risque thromboembolique des malades, a été de 1,3 en moyenne.

Une efficacité confirmée.

Il est à noter que 50 % seulement des patients du registre ont eu une échographie transthoracique, 25 % une échographie transœsophagienne et 40 % un dosage des hormones thyroïdiennes. Un enregistrement de longue durée de l’électrocardiogramme selon la technique d’Holter n’avait été pratiqué que chez 12 % des sujets. Un traitement anticoagulant par héparine n’a été prescrit que chez un malade sur deux.

Globalement, une cardioversion a été effectivement réalisée chez 2 723 des 3 943 patients de l’étude, soit dans 70 % des cas où elle était envisagée. Elle n’a pas été pratiquée en raison d’une restauration spontanée du rythme sinusal dans un cas sur trois, ou en raison de la programmation de cette cardioversion à une date ultérieure également dans un cas sur trois.

La cardioversion électrique a été plus souvent utilisée -chez 46 % des patients- que la cardioversion médicamenteuse, employée dans 24 % des cas. Le type de cardioversion est apparu comme soumis à de grandes disparités en fonction des pays. Ainsi, la cardioversion pharmacologique est très pratiquée en Espagne, par exemple, alors que la France, l’Allemagne et la Suède privilégient la cardioversion électrique. Il a été confirmé que l’amiodarone est utilisée en France dans tous les cas de cardioversion pharmacologique, contre 19 % aux Pays-Bas, le flécaïnide y étant largement utilisée dans cette indication. Ces disparités s’expliquent par l’absence de grand essai clinique comparatif et de recommandations formelles en ce domaine. La cardioversion est apparue efficace dans 89 et 68 % des cas (électrique et pharmacologique respectivement).

D’après la communication du Pr Jean-Yves Le Heuzey (Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris).