Pas d’élargissement d’indication en vue

DE PLUS EN PLUS de patients porteurs d’un rétrécissement aortique (RA) en Europe sont traités par implantation de valve aortique par cathétérisme (ou TAVI = Transcatheter Aortic Valve Implantation) : 1,2 % des patients en 2007 et 20 % en 2010. Généralement, les recommandations sont respectées : haut risque chirurgical, thorax hostile, thorax irradié, mammaires internes qui croisent le sternum, patients dits frêles, pour lesquels l’Euroscore est élevé. On constate néanmoins qu’un certain nombre de patients, qui n’entrent pas dans les indications ci-dessus ont bénéficié de la TAVI, notamment certains sujets âgés porteurs d’un RA à bas gradient.

Les aspects positifs de l’implantation percutanée sont en effet nombreux. L’anesthésie est généralement locale, l’acte en lui-même ne dure qu’une heure et l’hospitalisation 2 à 3 jours, les patients rentrant à domicile sans besoin de rééducation fonctionnelle. L’amélioration des symptômes est remarquable et durable, une étude chez le sujet âgé publiée en 2010 montre une survie à un an de 73 % (1).

Des résultats comparables.

Malgré ces conditions encourageantes, une étude datant de 2003 (2) montre que la morbidité et la mortalité chez le sujet âgé sont comparables quelle que soit l’approche de l’implantation, TAVI ou chirurgie. La question se pose donc de l’élargissement des indications de la TAVI à tout patient âgé, quel que soit le risque chirurgical. Les derniers registres internationaux et l’étude randomisée PARTNER aux États-Unis ont apporté des éléments essentiels à la discussion. La cohorte B de PARTNER inclut des patients absolument inopérables, la TAVI s’est alors révélée supérieure au traitement médical. La cohorte A inclut, quant à elle, des patients à haut risque, mais opérables. Les résultats de la TAVI et de la chirurgie étaient dans ce cas comparables, en termes de mortalité à un an.

Reste que « chacune des techniques possède ses propres risques. La chirurgie expose à des hémorragies quand le remplacement valvulaire transcutané expose à des complications vasculaires et à des accidents vasculaires cérébraux. En termes de complications, il est retrouvé une incidence élevée d’implantation de stimulateur cardiaque suite à la pose de la valve Corevalve », précise la HAS dans son avis émis le 26 octobre dernier.

Il faudra aussi en savoir davantage sur la durabilité des prothèses implantées, puisque les résultats au-delà de 4 ans sont encore rares. « Aujourd’hui, conclut le Pr Alain Cribier, les indications doivent rester sélectives et continuer de respecter les recommandations. Les patients à bas risque chirurgical doivent être opérés. Des registres contrôlés, voire des études randomisées restent nécessaires avant d’étendre les indications à tous les sujets âgés, même si les résultats actuels sont prometteurs ».

D’après la communication du Pr Alain Cribier.

(1) Walther et coll. Eur Heart J 2010 March16.

(2) Sharony R et al. Circulation 2003;108(Suppl 1):II43– II47.