Quand une mesure en cache une autre

Il apparaît aujourd’hui que la variabilité intervisite est un puissant prédicteur du risque d’AVC et d’événements coronaires, indépendamment de la pression artérielle systolique (PAS) moyenne (méta-analyse de Peter M. Rothwell). Autrement dit, la PAS max est plus prédictive que la PAS moyenne et l’HTA « stable » a un meilleur pronostic que l’HTA « épisodique ». Les résultats d’ASCOT-BP vont dans le même sens. Près de 20 000 hypertendus à risque, mais sans antécédent coronaire ont été suivis en moyenne 5,5 ans, ce qui a permis de colliger 1,2 million de mesures de PA. Ont été analysées la pression artérielle moyenne, sa variabilité intravisite et sa variabilité intervisite. Les résultats ont montré que la variabilité de la PAS prédit fortement les risques d’AVC, d’événement coronaire (angor, IDM) et d’insuffisance cardiaque. « La valeur pronostique de la variabilité intervisites de la PAS est indépendante de la fréquence cardiaque et de la variabilité de la FC, et elle est sans rapport avec l’effet blouse blanche. La variabilité intravisite est quant à elle un piètre prédicteur », résume le Dr Jacques Blacher (Paris).

Un marqueur indépendant ?

L’analyse d’ASCOT MAPA a confirmé ces résultats et a permis de préciser que la variabilité intervisites de la PAS n’est pas due aux différences d’horaires de mesures. Cependant, il est probable que ce marqueur soit lui-même le reflet d’un autre marqueur bien connu : la rigidité artérielle. D’autres auteurs évoquent l’observance : mauvaise, elle serait responsable du mauvais pronostic, plutôt que la variabilité elle-même. « L’analyse est portée a posteriori et donc la problématique de la causalité reste entière. Ces observations doivent être confirmées. Quoi qu’il en soit, cette notion est intéressante : elle pose, notamment, la question de ne plus exclure systématiquement des essais thérapeutiques les patients « normotendus », avec variabilité tensionnelle accrue », remarque le Dr Blacher.

D’après une session présidée par le Pr A. Benetos (Vandœuvre-lès-Nancy) et Dr B. Pannier (Paris).