Place des NACO et de l’héparine non fractionnée

Aujourd’hui, dans les thromboses veineuses profondes (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP), le rivaroxaban est agréé dès la phase aiguë. Il devrait être rejoint par l’apixaban, en cours d’agrément. Tandis que dabigatran et endoxaban arrivent en relais de l’héparine. Or « ces nouveaux anticoagulants oraux (NACO), comparativement aux AVK, ouvrent de nouvelles perspectives, en particulier en terme de durée de séjour. Sous réserve de revoir l’organisation des soins aux urgences », selon le Pr Pierre-Marie Roy (Angers et Canada).

Pour mémoire, au Canada où existent des structures dédiées à la gestion ambulatoire des AVK, 60 % des EP sont traitées en ambulatoire, après une prise en charge courte de 4-5 heures aux urgences. Tandis que, en France, si la majorité des TVP sont traitées en ambulatoire, 90-95 % des EP sont hospitalisées 10 jours (données 2010). Or, « sans copier notre filière de soins sur les Canadiens, l’initiation, précoce – dès J1 ou J7 en relais – d’un NACO peut favoriser une réduction de la durée de séjour », explique le Dr Roy. Une fois le diagnostic et les critères de gravité posés, nul n’est besoin en effet de rester à l’hôpital en absence d’EP massive ou submassive... Le diagnostic étiologique n’est pas une urgence.

Quant à la place de l’héparine non fractionnée (HNF) aux urgences, c’est d’abord celle de l’insuffisance rénale, contre-indiction formelle aux HBPM et aux NACO. Elle est aussi fort utile quand on recherche un délai action et/ou d’inactivation rapide, en particulier dans les EP sévères, thrombolysées ou pas, voire même dans les EP submassives (étude PEITHO) même si, ici, la balance entre HNF et HBPM est plus discutée. « Grosso modo, on utilise l’HNF si on ne peut pas utiliser une HBPM, et une HBPM en absence d’alternative antithrombotique plus simple », précise-t-il.

Entretien avec le Pr Pierre Marie Roy (CHU d’Angers).

Session EDA 07. Les anticoagulants aux urgences.