Cardiologie

Facteurs de risque cardiovasculaires de l'octogénaire, une approche plus active et plus raisonnée

Publié le 16/10/2015

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Les questions qu'on se posait auparavant à 70/75 ans sur les choix thérapeutiques se sont déplacées maintenant chez les 80/85 ans. La prise en charge des facteurs de risque CV ne se discute plus au-delà de 80 ans, mais se fixe des objectifs adaptés à l'âge et à la tolérance du patient.

Crédit photo : VOISIN/PHANIE

Les médecins ont pris conscience à la fois d'une part que l'âge du patient est un élément essentiel de la décision thérapeutique qu'elle soit médicale ou chirurgicale et qu'elle doit prendre en compte l'espérance de vie de la personne, son autonomie, son risque de chutes, mais aussi qu'il est indispensable d'être plus actif et de ne pas "sous-traiter" les plus âgés, qu'il s'agisse d'opérer un rétrécissement aortique serré ou de prescrire des anticoagulants. Cette nouvelle approche se concrétise idéalement dans la "heart team" qui maintenant souvent intègre une évaluation gériatrique pour des indications mieux pesées.

Une prise en charge efficace à tout âge

Le traitement des FRCV, - HTA, diabète, cholestérol - ne se discute plus au-delà de 80 ans pour réduire non seulement les événements coronariens mais aussi les AVC et l'insuffisance cardiaque, mais les objectifs doivent être révisés en fonction de l'âge et de la tolérance du patient. Ainsi, les objectifs tensionnels chez l'octogénaire en bonne santé est-il celui d'une PAS < 150mmHg, si le traitement est bien toléré et ne provoque pas d'hypotension orthostatique; des études comme HYVET montrent chez le sujet âgé que le traitement antihypertenseur réduit de 2/3 la survenue d'une insuffisance cardiaque et de la moitié des AVC. Par contre une communication récente signale que 20% des HTA âgées sont surtraitées, ce qui multiplierait le risque de chutes et de fractures. Pour le diabète, si l'espérance de vie est satisfaisante, on vise une HbA1c à 7,5% afin d'éviter les hypoglycémies.

Les hypolipémiants, moins de dogme et plus de logique

Le rapport bénéfice/risque des statines en prévention secondaire ou chez les patients à haut risque CV chez les moins de 80 ans ne se discute plus, mais la discussion reste ouverte au-delà. Sur ce terrain à haut risque vasculaire, chez une personne tolérant bien son traitement, le consensus se fait autour de la poursuite des statines mais en réduisant le plus souvent les doses, une posologie inférieure suffisant généralement à atteindre les objectifs et évitant les complications musculaires plus fréquentes chez les gens âgés. Par contre, le traitement doit être arrêté s'il est mal toléré.

Plus complexe, doit-on l'initier chez un octogénaire qui fait son premier accident CV ? "Oui si le risque CV est élevé, les statines doivent être prescrites quel que soit l'âge, en adaptant la dose et à condition qu'elles soient bien tolérées et que l'espérance de vie soit au moins de deux ans" confirme le Pr ASSAYAG. En prévention primaire chez les plus de 75 ans, en plus des règles hygiéno-diététiques, c'est le niveau de risque qui détermine le choix d'introduire une statine à faible dose ou non; une étude bordelaise de 2015 a montré en prévention primaire une réduction d'1/3 des AVC chez les patients à haut risque de 74 ans d'âge moyen, mais la décision doit être adaptée au cas par cas.

L’activité physique, clé du mieux vieillir

Les patients ont incontestablement modifié dans le bon sens leur comportement, même si le souci du bien vieillir se manifeste de façon hétérogène selon les milieux socio-économiques. Ils sont maintenant plus attentifs à corriger leurs facteurs de risque et plus tôt, qu'il s'agisse du cholestérol, de l'activité physique ou de l'arrêt du tabac.

"Nous prescrivons maintenant l'activité physique sur l'ordonnance au même titre que les traitements pharmacologiques" constate le cardiologue. "Nous savons qu'elle reste remarquablement efficace chez les gens âgés, même entre 75 et 85 ans pour autant qu'ils en soient capables. Non seulement elle les maintient en forme, mais elle diminue le risque de complications CV. C'est souvent maintenant dès 50 ans que les personnes nous demandent quelle est l'activité à pratiquer pour "vieillir moins vite".

De même que les plus de 80 ans doivent bénéficier d'une réadaptation à l'effort ajustée après un IDM, ils devraient aussi pouvoir en prévention primaire pratiquer une activité physique adaptée sous la direction d'un kinésithérapeute et on pourrait imaginer à l'avenir de développer des centres pour gérer la prévention CV et l'activité physique des 75/ 80 ans.

D'après un entretien avec le Pr Patrick Assayag, Service de cardiologie, Hôpitaux Universitaires Paris Sud-Bicêtre

Dr Maia Bovard-Gouffrant