Urologie

L’incontinence urinaire n’est plus taboue

Publié le 16/10/2015

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L'incontinence urinaire altère considérablement la qualité de vie de seniors souvent par ailleurs en bonne santé. Avec, à la clé, une demande croissante de prise en charge de la part des patients. L'avancée en âge rend plus complexe cette pathologie et les solutions thérapeutiques doivent intégrer le caractère volontiers mixte que prend l'IU chez les gens âgés.

Crédit photo : MEDICAL ART COMPANY, CUSTOM MEDI

Longtemps taboue, l'incontinence urinaire amène de plus en plus de seniors à consulter, car ils sont très handicapés dans leur vie sociale et conscients de l'existence de solutions thérapeutiques. La demande vient d'ailleurs plus souvent des patients que des médecins pour qui cette pathologie fonctionnelle semble parfois subalterne par rapport aux pathologies comme le diabète ou la maladie cardio-vasculaire.

Si la prévalence de l'incontinence urinaire augmente avec l'âge, son profil se modifie aussi puisqu'à l'incontinence d'effort liée à des anomalies de l'anatomie et de la statique pelvienne qui concernent surtout la femme jeune, s'ajoute l'hyperactivité vésicale (HV). Ce dérèglement de la fonction de stockage de la vessie qui concerne à égalité l'homme et la femme provoque des urgenturies, des pollakiuries et des fuites urinaires plus difficiles à gérer que l'incontinence d'effort.

Évaluer les composantes de l'incontinence urinaire

« La hiérarchisation des troubles est relativement complexe et repose non pas tant sur des examens complémentaires que sur l'interrogatoire, la tenue d'un calendrier mictionnel et l’examen clinique. Toute la difficulté est de ne pas risquer d’aggraver la composante d’hyperactivité vésicale en traitant un trouble de la statique ou l’insuffisance sphinctérienne », explique le Pr Phillippe Ballanger (service d’Urologie, CHU de Bordeaux).

Le bilan urodynamique comme préalable

C'est aussi l'âge des patients et surtout l'état clinique qui guident les indications de techniques plus invasives. Les patients sont souvent demandeurs de la pose de bandelettes sous-urétrales, mais les indications doivent être soigneusement pesées car si elles restent efficaces à tout âge sur l'incontinence à l'effort et peuvent améliorer la composante d'hyperactivité vésicale, elles peuvent aussi l'aggraver et le bilan urodynamique préalable prend donc tout son sens pour proposer les solutions les plus adaptées et prévenir les patients des complications possibles.

Autre technique chirurgicale moins invasive, mais pratiquée dans de rares centres hospitaliers, la mise en place de ballonnets sous-urétraux sous anesthésie locale afin de soutenir la région de l'urètre proximal et du sphincter. Elle a l'avantage de pouvoir adapter le volume du ballonnet et constitue une technique, réversible et «sur mesure », intéressante chez la femme âgée chez qui il existe toujours une certaine participation de l'insuffisance sphinctérienne mais elle n'est actuellement remboursée que chez l'homme.

Les médicaments en première intention

Sur le plan médicamenteux, les anticholinergiques sont le traitement de première ligne des manifestations d’hyperactivité vésicale ; les molécules les plus récentes sont mieux tolérées mais exposent toujours à des effets secondaires, constipation, sécheresse de la bouche et risque de troubles cognitifs chez les plus âgés. En cas d'échec, on a le choix entre la neuromodulation sacrée et les injections de toxine botulique dans la vessie. Ces dernières doivent être renouvelées tous les 6 mois et font courir un risque de rétention chronique dans 6 à 10% des cas, imposant des auto-sondages pendant quelques semaines, parfois difficiles à effectuer par les plus âgées. Il n'y a pas de contre-indication liée à l'âge pour la neuromodulation qui ne nécessite qu'une seule intervention.

De petits moyens pour réduire la symptomatologie

Le terrain ou la complexité de l'IU ne permettent pas toujours de la guérir, mais il est possible d’en réduire la symptomatologie pour améliorer la qualité de vie des patients. Il est tout d’abord nécessaire de vérifier l'ensemble des traitements pris, molécules à visée cardio-vasculaire ou autres et, au premier rang, les diurétiques, pouvant être délétères pour les fonctions vésicales ou urétrales.

Le médecin doit envisager avec le patient comment mieux répartir la prise de boissons sur le nycthémère mais aussi vérifier que le volume consommé n’est pas trop important, ceci aggravant les symptômes sans utilité manifeste pour la santé. La prise en charge rééducative par un kinésithérapeute spécialisé garde tout son intérêt dans les deux sexes et, chez la femme, une œstrogénothérapie appliquée localement au niveau de la face interne des cuisses, si elle ne modifie pas le tonus sphinctérien, améliore les manifestations d'urgenturies et l'équilibre fonctionnel vésical local.

Dr Maia Bovard-Gouffrant