Les leçons du PLFSS

PAS DE GRAND SOIR. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2014 est, somme toute, un budget de facture classique, qui ressemble furieusement aux précédents si l’on s’en tient du moins au volet maladie. Des efforts massifs sont réclamés au secteur du médicament (environ 960 millions d’euros de baisses de prix, ce qui fait bondir l’industrie pharmaceutique), des décotes de tarifs ciblées sur les radiologues et biologistes pour 130 millions d’euros, un nouveau volant de 600 millions d’euros au titre de la maîtrise médicalisée, des mesures d’efficience à l’hôpital sur les achats ou la prise en charge ambulatoire (440 millions d’euros)...

Comme en 2013 également, les assurés sont quasi totalement exonérés d’efforts supplémentaires (le ras-le-bol fiscal a sans doute pesé à quelques mois des municipales). « Pas de réduction des droits, pas de déremboursements, pas de nouvelle franchise », insiste la ministre de la Santé Marisol Touraine.

En revanche, la profession retiendra l’objectif national de dépenses d’assurance-maladie (ONDAM) « historiquement bas » depuis 1998, fixé à 2,4 %, ce qui suppose environ 2,5 milliards d’euros d’économies par rapport à l’évolution spontanée des dépenses. Pour la première fois également, le sous-ONDAM des soins de ville (2,4 %) est légèrement supérieur au taux directeur de l’hôpital (2,3 %), symbole d’une réorientation des moyens en direction des soins de proximité.

Virage timide.

Mais au-delà du défi financier colossal (lire tableau des déficits) et des mesures de redressement, l’enjeu affiché de ce PLFSS est d’engager des réformes de structure, en cohérence avec la stratégie nationale de santé. Même si le virage est timide, plusieurs mesures vont en ce sens dont l’identification budgétaire des fonds d’interventions régionaux (FIR, enveloppes déléguées aux ARS), la généralisation des rémunérations d’équipe et des coopérations (même si le budget engagé de 20 millions d’euros semble dérisoire) ou encore une amorce de réforme du financement des établissements avec une T2A « à la carte » et des tarifications au parcours. Un des volets les plus structurants sera sans doute la redéfinition du cahier des charges des contrats responsables. Le gouvernement avance ses pions : ces contrats, qui couvrent la quasi-totalité du marché, définiront un vrai panier de soins remboursés et plafonneront les dépassements d’honoraires.