Bon point pour les rhumatologues

EN 2012, la Société Française de Rhumatologie (SFR) et le Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO) ont réactualisé le traitement médicamenteux de l’ostéoporose post-ménopausique, prenant en compte trois critères :

- L’existence d’antécédents de fractures, pour les fractures considérées comme sévères (vertèbres, col de l’humérus, col du fémur et du bassin) ; elles sont en effet liées, dans toutes les études, à un excès de morbidité et de mortalité. Dans ce cas, la prescription d’une ostéodensitométrie devra montrer que la fracture est liée à la fragilité osseuse sous jacente.

- La présence d’un ou plusieurs facteurs de risque fracturaire, qui correspondent aux critères de remboursement de l’ostéodensitométrie : IMC inférieur à 19, antécédent maternel de fracture du col du fémur, ménopause précoce, antécédent de prise de corticoïdes pendant au moins trois mois.

- L’existence de facteurs de risque de chute, déterminants chez les patientes les plus âgées : ce critère a été introduit dans les recommandations de 2 012.

L’attitude thérapeutique repose alors sur l’évaluation du T-score, écart entre la densité osseuse de la patiente et celle de la moyenne des adultes jeunes. S’il est inférieur à -3, il indique un traitement antiostéoporotique.

En cas de T-score supérieur à -3, le risque de fracture est estimé à partir du FRAX (fracture risk asessment tool) qui évalue la probabilité individuelle de survenue de fracture dans les dix ans, déterminée à partir des données épidémiologiques nationales. Le FRAX est donc spécifique à chaque pays (disponible sur Internet ou les sites de la SFR et du GRIO). Le seuil d’intervention thérapeutique proposé dans les dernières recommandations françaises est la valeur de FRAX correspondant au risque calculé chez des femmes du même âge ayant déjà fait une fracture : c’est le risque de récidive fracturaire. Les recommandations françaises font donc intervenir l’âge dans l’interprétation du FRAX, contrairement aux recommandations anglaises ou américaines qui n’en tiennent pas compte (seuil fixe quel que soit l’âge). Il est inutile de calculer le FRAX chez les patientes ayant un antécédent de fracture sévère ou un T-score inférieur à -3 : l’indication du traitement est alors évidente.

Cet outil a été utilisé dans l’étude COSSAC (Cohorte Osteoporose Suivi AClasta) dont l’objectif est d’observer la prise en charge de l’ostéoporose par les rhumatologues français en pratique libérale. Cette étude observationnelle longitudinale descriptive, de type cohorte prospective fermée de 2 ans a inclus 985 patientes âgées en moyenne de 71,5 ans ayant une ostéoporose post-ménopausique (dont 678 avaient déjà eu au moins une fracture) qui recevaient une prescription de traitement antiostéoporotique par un rhumatologue. Les résultats montrent qu’ils prescrivent un traitement antiostéoporotique pour un niveau de risque de fracture qui augmente avec l’âge, soit exactement l’attitude préconisée dans les recommandations françaises définies en2 012.

Entretien avec le Pr Christian Roux (Hôpital Cochin, Paris)

Abstract O.152A et O.152B