Comment évaluer le risque de progression rapide

OUTRE LES thérapeutiques à visée symptomatique, le traitement médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde (PR) comporte des traitements dits de fond ou DMARD, destinés à freiner l’évolution de la maladie, en particulier la progression radiographique des lésions articulaires. Ces nouveaux traitements ou leur association ont bouleversé la prise en charge. C’est également le cas de concepts innovants comme la prise en charge très précoce, dès les trois à six premiers mois de la maladie, le contrôle régulier de l’activité clinique et de la progression radiographique et, enfin, l’instauration précoce de traitements agressifs. Ces nouvelles modalités thérapeutiques sont destinées à induire une rémission clinique ainsi que la prévention de la dégradation radiographique (1), afin de limiter la dégradation articulaire et le handicap fonctionnel.

Dans la grande majorité des cas, les DMARD doivent être utilisés tôt, aussitôt le diagnostic posé, afin d’obtenir une rémission de la maladie ou une activité faible. Le traitement doit être réévalué régulièrement, afin d’atteindre l’objectif en trois à six mois au maximum. Néanmoins, chez certains patients, une progression radiographique rapide (majoration du score de Sharp/van der Heijde d’au moins 5 points la première année) est observée en dépit de ce traitement. Il est donc légitime de chercher à identifier les candidats à une biothérapie en tant que traitement initial, c’est-à-dire les malades dont la PR débutante est à risque de progression radiographique rapide malgré la mise en œuvre précoce d’un DMARD.

Les variables de départ associées à une progression rapide sont le nombre d’articulations gonflées, la CRP, le statut vis-à-vis du facteur rhumatoïde ou des anticorps antiprotéine citrullinée et la présence initiale d’une érosion typique de PR. Un algorithme de prédiction, baptisé Matrice ESPOIR, a été dérivé de ces analyses. D’autres modèles matriciels (ASPIRE, BeSt, SWEFOT et SONORA) permettent de prédire le risque de progression radiographique rapide en utilisant des variables facilement accessibles. La validité de ces matrices de prédiction a été évaluée chez les patients de la cohorte ESPOIR, dans laquelle 813 patients ayant une polyarthrite débutante ont été inclus entre  2002 et 2005 (2). La performance des matrices ASPIRE et SWEFOT est apparue, la matrice BeSt ayant une capacité discriminante supérieure, proche de celle de la matrice ESPOIR. Enfin, la performance des matrices utilisant le score de Sharp/van der Heijde plutôt que le nombre d’érosions pour quantifier l’atteinte structurale, c’est-à-dire les matrices SONORA et ESPOIR modifiée, est apparue supérieure.

D’après un entretien avec le Pr Bruno Fautrel, département d’enseignement ostéo-articulaire, université Paris VI - Pierre et Marie Curie, et service de rhumatologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière. Abstract O.93.

Conflits d’intérêt : Abbott, BMS, MSD, MundiPharma, NORDIC, Pfizer, Roche, UCB (honoraires perçus en tant qu’expert).

(1)Soubrier M et coll. Ann Rheum Dis 2011;70(4):611–615.

(2) Abstract P.02.