La CNAM prête à valoriser les consultations complexes, les syndicats veulent des chiffres

Le directeur de l'assurance-maladie, Nicolas Revel, dévoile peu à peu ses intentions en matière de revalorisations d'honoraires.

Lors de la dernière séance de « négos », la CNAM a proposé de bonifier certaines consultations longues, complexes ou à fort enjeu de santé publique, ouvrant la voie à la mise en place de la CCAM clinique aujourd'hui en jachère.

Dans le document de travail remis aux syndicats, plusieurs « perspectives d'évolution des rémunérations » sont ainsi évoquées (sans aucun chiffre) afin d'accompagner le virage ambulatoire et de limiter le recours à l'hôpital pour certaines pathologies.

Valoriser l'expertise

La CNAM entend d'abord « conforter la prise en charge de second recours du médecin spécialiste », lors d'épisodes aigus ou de décompensation de pathologies graves ciblées (maladie de Parkinson, polyarthrite rhumatoïde, asthme instable…). Ces consultations concerneraient des patients orientés par le médecin traitant avec une prise en charge structurée (le spécialiste assurant la prise en charge complexe, sur un temps limité à quelques mois).

Dans ce cadre, les consultations complexes seraient valorisées : d'abord celle du médecin traitant, qui initie le recours au spécialiste, puis la prise en charge du spécialiste avec trois actes majorés : l'évaluation initiale (bilan), la synthèse intermédiaire de l'état du patient et la synthèse finale avec compte rendu et recommandations.

Autre cas de figure : la valorisation de consultations longues et/ou à « fort enjeu de santé publique » pour des situations cliniques spécifiques. La CNAM cite « le suivi et la coordination de la prise en charge d'enfants en risque d'obésité par le médecin traitant de l'enfant » ; le fait d'informer et de favoriser l'usage de la contraception des jeunes filles pour prévenir les IVG (médecin traitant ou gynécologue) ; ou encore le fait de favoriser la sortie d'hospitalisation et la prise en charge en ville des patients cérébrolésés ou traumatisés médullaires avec séquelles lourdes (par le neurologue ou le médecin physique et de réadaptation).

Parallèlement, en guise de simplification, la CNAM propose de supprimer certaines majorations actuelles « sous-utilisées » pour les inclure dans un tarif unique pour certains actes longs. Sont citées les trois consultations de l'enfant de moins de 2 ans ou la création d'une consultation longue du pédiatre (pour le suivi entre la sortie de maternité et le 28e jour).

Quels volumes, quels tarifs ?

Les leaders syndicaux restent prudents. Certes, la valorisation de consultations complexes ou chronophages fait partie de leurs revendications, mais tout dépendra des paramètres et des montants fixés. « Rien n'est fait, il faut définir le pourcentage et le volume des actes majorés, c'est là dessus que ça se jouera », prévient le Dr Éric Henry, président du SML. « Sur la base d'un C3 pris en charge par la Sécurité sociale, ça pourrait être intéressant. Mais on ne sait rien des tarifs et les médecins sont souvent réticents à appliquer la nouvelle nomenclature », ajoute le Dr Jean-Paul Hamon, président de la FMF.

La CSMF est également sur ses gardes. « Je me bats pour ça [la réforme des consultations] depuis très longtemps, souligne le Dr Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération. Mais j'attends de voir la suite ». « Il faut en tout cas valoriser le cœur du métier de médecin, qui est l'expertise », ajoute-t-il. Le Dr Claude Leicher, président de MG France, est encore plus réservé. « Cela reste trop nébuleux. Pour le moment, c'est juste la valorisation du médecin correspondant », commente le président du syndicat de généralistes.

En 2014, les actes cliniques – hors médecine générale et MEP – ont représenté 3,2 milliards d'euros (sur 11,8 milliards d'honoraires remboursables). Côté revenu, quelques spécialités cliniques souffrent particulièrement : entre 2011 et 2015, le revenu libéral des pédiatres a baissé de 0,3 %. Les dermatologues et les rhumatologues stagnent (+0,4 %), les psychiatres s'en sortent à peine mieux (+0,9 %).

Prochaine séance le jeudi 7 avril avec, cette fois, les spécialités techniques.