Pour freiner les dépassements, la CNAM veut déployer le contrat d’accès aux soins dans les cliniques

L’Assurance-maladie a présenté ce mercredi après-midi aux syndicats de médecins libéraux ses pistes pour poursuivre la régulation des compléments d’honoraires.

À l'occasion de cette séance de négociation, la CNAM a déclaré vouloir pérenniser le contrat d’accès aux soins (CAS) de modération tarifaire dans la prochaine convention, celui-ci ayant permis, depuis sa mise en place en décembre 2013, de freiner la dynamique des dépassements.

La CNAM envisage un aménagement du CAS. Elle propose de mettre en place un contrat de groupe « pour les médecins exerçant en clinique et ayant une pratique tarifaire commune ». Actuellement, les médecins de secteur II signataires adhèrent individuellement et s’engagent à geler leur taux de dépassement pendant la durée du contrat (3 ans) et à renforcer la part d’actes réalisée à tarif opposable.

Contournement

La perspective d’une éventuelle contractualisation collective, donc plus rigide, est diversement accueillie par la profession. « L’Assurance-maladie essaie de contourner les praticiens et rêve de contractualiser avec des directeurs de clinique, analyse déjà le Dr Éric Henry, président du SML. Cela, nous ne le voulons pas. »

Le Dr Jean-Paul Ortiz, patron de la CSMF, demande « à voir » plus précisément les modalités de cette proposition, à peine ébauchée. « Nous souhaitons étudier ce type de mécanisme de près, confie-t-il. Il semble poser un problème car l'adhésion est avant tout une démarche individuelle mais l'intérêt de la proposition serait de lever le blocage d'adhésion de praticiens au sein d'un groupe. » Selon le Dr Ortiz, en effet, des médecins exerçant ensemble dans le cadre de SCP (sociétés civiles professionnelles) sont aujourd'hui freinés pour souscrire au CAS en raison de « hétérogénéité du règlement des charges sociales » que leur adhésion impliquerait.

La CNAM projette également de réviser les taux d’engagement (dépassements moyens, part de tarifs opposables ) des médecins en CAS nouvellement installés en tenant compte du nouveau découpage régional. Elle prévoit le principe d’une « rémunération dégressive pour les médecins présentant de faibles écarts par rapport à leurs engagements contractuels ». Cela signifierait une prise en charge partielle des cotisations sociales (et non pas nulle) pour les praticiens qui s'approchent de leurs engagements.

Inégalitaire

Les syndicats ont été invités à exprimer leurs souhaits sur l’avenir du contrat d’accès aux soins. La CSMF souhaite qu'il soit « complètement revisité » et renommé. « Les médecins doivent avoir connaissance plus rapidement qu'aujourd'hui de l'état de leur pratique tarifaire et les tarifs doivent pouvoir évoluer en fonction de l'inflation », explique le Dr Ortiz.

« Ce contrat est profondément inégalitaire entre les spécialités et entre les régions. Par ailleurs, il est incompréhensible pour les patients en créant un quatrième secteur », affirme pour sa part le Dr Jean-Paul Hamon, président de la FMF.

Le SML observe que la part de praticiens signataires ayant respecté les engagements du CAS baisse chaque année (de 83 % en 2013 à 76 % en 2015). « Seulement 5 500 médecins de secteur II sont considérés dans les clous, soit 15 % de la cible, décrypte le Dr Henry. Au contraire, de plus en plus de médecins ont sciemment arrêté de respecter les objectifs car les avantages du CAS n’étaient pas à la hauteur de la baisse de revenus en secteur II. »

Les généralistes de MG France tempèrent également la vision optimiste de la CNAM. « Même s'il a renforcé la part d'actes en tarif opposable, le succès du CAS n'est pas au rendez-vous, affirme-t-il. Seul un médecin spécialiste sur quatre l'a signé. La priorité est de revoir les tarifs opposables pour une juste revalorisation des généralistes. »

L’encadrement des dépassements d’honoraires demeure un sujet sensible. Selon Le BLOC, les spécialistes des plateaux techniques ne peuvent poursuivre leur activité dans de bonnes conditions que grâce aux compléments d’honoraires, les tarifs chirurgicaux opposables ayant été très peu revalorisés ces dernières années.

Malgré la pression des pouvoirs publics, les syndicats continuent de réclamer l’ouverture d’un espace de liberté tarifaire pour l’ensemble des médecins.