L’âge physiologique prime

Tout sépare la personne diabétique de 65 ans sportive de celle, plus âgée, institutionnalisée et souvent polypathologique. C’est pourquoi la HAS et l’ANSM ont en 2013 différencié les objectifs glycémiques en divisant la tranche d’âge des « seniors » en trois groupes. Ainsi, l'HbA1c doit être inférieure ou égale à 7 % chez des malades « vigoureux », inférieure ou égale à 8 % chez les sujets « fragiles » et inférieure à 9 pour les « malades ».

Les particularités de chaque patient diabétique nécessitent d'être prises en compte : la qualité de l'équilibre glycémique, mais aussi l’ancienneté du diabète, les complications existantes ou attendues (tel le risque hypoglycémique et ses conséquences neurocognitives), la comorbidité (cardiovasculaire et rénale), l’état cognitif et thymique, le risque fréquent de dénutrition, un éventuel isolement social et une fragilité objectivée par des critères gériatriques.

L’essentiel selon le Pr Bernard Bauduceau (hôpital Bégin, Saint-Mandé) est de « mettre en balance le risque hypoglycémique de la personne, l’objectif d'HbA1c et d'éviter deux écueils, celui de tolérer une glycémie élevée chez un diabétique dont l’espérance de vie est importante, au risque de laisser s'installer ou s'aggraver des complications microangiopathiques, ou celui de surtraiter un patient dont le pronostic ne dépend plus de l’évolution du diabète, en dégradant sa qualité de vie ».

C’est pourquoi l’absence de limite inférieure pour l’HbA1c dans les actuelles recommandations est à déplorer au regard de nombreux cas de surtraitements en EHPAD, alors qu’une personne sur cinq parmi les 700 000 pensionnaires en institution en France est diabétique.

En Côte-d’Or, une étude (Diabetes & Metabolism 2010)conduite en institution parmi des diabétiques sous insuline âgés en moyenne de 82 ans a révélé qu’un tiers d’entre eux avaient une HbA1c en dessous de 6,5 %. Des objectifs glycémiques qui sont inadaptés pour cette population favorisant la survenue d'hypoglycémies à la symptomatologie souvent fruste ou atypique, tels des troubles du comportement comme une agressivité ou une confusion ; et ce, alors même que leur diabète est avancé sur le plan cardiologique et neurologique.

La vigilance vis-à-vis de la glycémie doit aussi être accrue chez les diabétiques âgés, lors des épisodes favorisant une déshydratation. En effet, la survenue d’un coma hyperosmolaire est redoutable dans cette population de seniors car elle est grevée d’une forte mortalité (50 %). Le coma hyperosmolaire se caractérise par des glycémies très élevées supérieures à 6 g/l, une déshydratation globale sévère et des troubles de la conscience. L’élévation de l’osmolarité plasmatique (›320mOsm/l - valeur normale entre 280 et 300) et l’absence d’acidose et de cétose complètent le tableau.