Un équilibre difficile et très fragile

Les altérations cognitives retentissent sur la qualité de l’observance et l’adaptation des doses d’insuline. Malheureusement, la diminution des capacités intellectuelles est fréquemment sous-évaluée, surtout au début de leur installation. Ainsi, dans Gérodiab, l’une des rares études prospectives de cohortes françaises de patients diabétiques âgés, 25 % des malades avaient un MMSE inférieur à 25/30 alors que seuls 11 % étaient considérés par leur médecin comme présentant une altération cognitive. « Au début de l’apparition des troubles cognitifs, les patients donnent le change et font croire inconsciemment au soignant qu’ils ont intégré les consignes et qu'ils peuvent prendre en charge leur maladie », note le Pr Bernard Bauduceau.

L’insuffisance rénale sévère complique aussi le traitement du diabète de type 2 (clairance de la créatinine < 30mL/min/1,73m2) car elle contre-indique la très grande majorité des antidiabétiques oraux.

On sait également que l’association diurétiques - metformine majore le risque d’acidose lactique par l'installation d'une insuffisance rénale fonctionnelle. L’introduction d’un médicament antivitamine K chez un patient sous sulfonylurée expose pour sa part aux hypoglycémies. Chez ces malades, l’association de répaglinide (inhibiteur du CYP 2C8) et de gemfibrozil est contre-indiquée en raison de l’accumulation de répaglinide exposant aux hypoglycémies.

Quant à la corticothérapie, même administrée par infiltrations, elle peut dégrader l'équilibre du diabète

et nécessiter la majoration des doses d'insuline ou l’instauration d’une insulinothérapie au moins transitoirement chez les patients traités par antidiabétiques oraux. Et les anti-inflammatoires, en aggravant l’insuffisance rénale, peuvent renforcer l'action des sulfamides hypoglycémiants.

Enfin, certaines situations cliniques nécessitent de modifier la prise en charge du diabète. Ainsi, lors d’un syndrome coronaire aigu, l’insulinothérapie est indispensable pour maintenir un équilibre glycémique acceptable. C’est aussi le cas au cours d’une décompensation d’insuffisance cardiaque puisque dans cette situation, des altérations transitoires de la fonction hépatique peuvent retentir sur le métabolisme des médicaments hypoglycémiants et majorer le risque d’hypoglycémies. En cas d’accident vasculaire cérébral, les troubles de la déglutition peuvent imposer, là aussi, une insulinothérapie.