S’assurer du diagnostic

L’asthme n’est pas l’apanage du sujet jeune, mais devient plus rare avec l’âge. Après 70 ans, il s’agit plus souvent d’une résurgence d’un asthme ancien que de l’apparition d’un asthme de novo. D’où le risque de méconnaître un asthme devant un essoufflement chez une personne âgée que peut expliquer la présence d’une insuffisance cardiaque ou d’une autre pathologie respiratoire. En revanche, une fois le diagnostic posé, il existe un risque d’attribuer toute aggravation de l’état respiratoire à l’asthme.

La démarche diagnostique est la même que chez les adultes jeunes, mais il est plus difficile chez les gens très âgés avec des asthmes anciens d’obtenir des EFR de bonne qualité. On doit alors essentiellement se fonder sur la clinique et la notion d’un asthme dans l’enfance ou à l’âge adulte pour le diagnostic différentiel. Chez les anciens fumeurs, en particulier, peut se poser la question de distinguer un asthme d’une BPCO avec laquelle il peut aussi être intriqué.

Chez la personne âgée, une mauvaise coordination mains/bouche, des handicaps moteurs ou sensoriels peuvent rendre difficile l’emploi des galéniques habituelles ; au-delà de 75 ans, les traitements de l’asthme inhalés sont généralement mal utilisés et leur débit inspiratoire parfois trop faible pour permettre des prises correctes. Il est préférable chez les plus âgés de recourir à des corticostéroïdes inhalés et à des bronchodilatateurs en spray qui peuvent être pris par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation ou encore à des nébulisations plus simples à gérer. « Le médecin doit s’assurer que la technique de prise est bonne, condition nécessaire pour réduire les consultations pour exacerbation et diminuer la consommation d’antibiotiques et/ou de corticoïdes oraux » souligne le Dr Stéphanie Fry (CHU de Lille).

Il est, de plus, important de limiter la prise de corticoïdes oraux chez le sujet âgé, vu leur impact sur le diabète, la cataracte ou l’ostéoporose. Ils ne sont d’ailleurs pas toujours justifiés. Un essoufflement, même chez un asthmatique avéré peut ainsi être lié à une insuffisance cardiaque, à un déconditionnement à l’effort et doit être soigneusement évalué avant de renforcer le traitement antiasthmatique.

Les bêta-2 mimétiques sont, eux, en général bien tolérés chez le patient âgé, lorsque les doses préconisées sont respectées. « On voit encore trop souvent chez ces patients une prescription, pour des dyspnées persistantes, d’anticholinergiques qui n’ont pas l’AMM dans l’asthme et présentent des effets secondaires importants. Ils ne peuvent être prescrits qu’après la réalisation des tests de réversibilité », insiste la pneumologue.

La théophylline, enfin, est réservée en France aux formes les plus sévères en respectant les doses maximales de 10 mg/kg/jour et en cas d’insuffisance rénale associée, en pratiquant des dosages, pour rester dans la zone thérapeutique. Généralement, il est préférable de ne pas la prescrire aux plus âgés, ou en cas de comorbidités associées du fait du risque élevé d’interactions médicamenteuses.