Trois piliers pour limiter la casse

La mise au point du Groupe de Recherche et d'Information sur les Ostéoporoses (GRIO) concernant le calcium se veut rassurante : en réponse aux récentes polémiques, elle a conclu à l’absence de sur-risque sur le plan cardio-vasculaire si l’on s’en tient aux normes françaises concernant les apports journaliers en calcium.

Une mise au point d’importance car si les apports journaliers recommandés chez les adultes sont de 900 mg/j, ils atteignent 1 200 mg/j au-delà de 65 ans. Cette valeur recommandée se justifie, explique le Pr Bernard Cortet (rhumatologue, CHU de Lille) par le fait que le taux de vitamine D – qui permet l’absorption du calcium – diminue avec l’âge car non seulement les personnes âgées sortent peu, mais leur peau synthétise aussi de moins en moins bien la vitamine D. Or, les taux acceptables de 25-(OH)-vitamine D sont compris entre 30 et 70 ng/mL.

Étant donné le lien entre un taux de vitamine D abaissé et le risque de fracture, une exposition solaire suffisante (15 minutes par jour, visage et avant-bras) est à recommander notamment chez les seniors, ainsi que la consommation d'aliments riches (ou enrichis) en vitamine D (poissons gras, jaune d'œuf, fromages et produits laitiers). De plus, toute personne s'exposant peu à la lumière du jour doit être supplémentée systématiquement en vitamine D (800 UI/jour per os).

À l’instar du calcium, les sujets âgés ont des besoins en protides globalement supérieurs aux jeunes adultes et le consensus tend depuis peu vers des apports journaliers de 1g de protéines/kg poids, au minimum. Différentes situations cliniques à risque dont l’ostéoporose (mais aussi BPCO, diabète avec ou sans néphropathie, insuffisance cardiaque, etc.) requièrent quant à elles un apport protéique augmenté entre 1,2 et 1,5 g/kg/j sous surveillance stricte de la fonction rénale. Veiller à la conformité de ces apports est essentiel car, avec le vieillissement, la capacité à limiter la perte protéique corporelle se réduit, tout comme la disponibilité des acides aminés. De plus, du fait de spécificités métaboliques, la personne âgée sera moins sensible à l’effet des protéines alimentaires. C’est le concept crucial et nouveau de « résistance anabolique » qui signifie que le muscle devient résistant avec l’âge à l’effet anabolisant des aliments, notamment des protéines.

Il convient aussi de faire attention aussi à la perte de poids. L’IMC bas (<19 kg/m2) est, en effet, un facteur de risque de densité minérale osseuse basse et, donc, d’augmentation du risque fracturaire.

« D’où l’intérêt de préserver sa masse grasse à des âges avancés », met en avant le Pr Cortet car non seulement elle constitue une source d’énergie, mais son activité métabolique intense (sécrétion d’adipokines dont la leptine et l’adiponectine), semble protectrice. L’effet bénéfique sur le risque fracturaire d’un IMC élevé (sans atteindre le seuil de l’obésité) pourrait notamment s’expliquer par l’augmentation de la sécrétion de leptine par le tissu adipeux mais est aussi lié à la conversion des androgènes en estrogènes au niveau de ce même tissu.

À noter, enfin, que pour favoriser l’observance lors des traitements anti-ostéoporotiques chez les patients très âgés à risque, la voie parentérale se révèle une solution judicieuse. D’autant que les bisphosphonates par voie orale sont incomplètement absorbés (1 à 2 %). Deux options sont disponibles : l’acide zolédronique une fois par an en perfusion et le denosumab en relais des bisphosphonates injecté chaque semestre en sous-cutané.